肩周炎外治療法研究進(jìn)展

李紅波 石建輝

中國(guó)人民解放軍第九二三醫(yī)院康復(fù)理療科，廣西 南寧 530021

肩周炎，全稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，又稱之為“五十肩”“凍結(jié)肩”“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”，屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”的范疇，臨床癥狀以肩部酸重疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、強(qiáng)直為特征。主要由于正氣不足，勞累閃挫，外感風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)脈不通而成[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為它是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥，臨床癥狀以肩周疼痛，粘連和運(yùn)動(dòng)障礙為主，病因與關(guān)節(jié)退變、勞損、外傷、內(nèi)分泌紊亂、受涼等有關(guān)[2]。關(guān)于肩周炎的治療，目前多以內(nèi)服藥物為主，但療效欠佳，而采用外治療法可以直達(dá)病所，效果良好。現(xiàn)就近年來肩周炎的外治療法作一綜述。

1 毫針療法

毫針是肩周炎外治法中使用頻率最高的治療針具，治療歷史悠久，技術(shù)內(nèi)容豐富，對(duì)不同發(fā)病階段肩周炎的針刺方法，選取的經(jīng)絡(luò)、穴位，毫針的刺激量、刺激深度及補(bǔ)瀉的手法等都很有講究。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)研究院曾于2015年專門制定過《肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南》[3]，它提出針灸治療肩周炎應(yīng)分期施治。在急性期(凍結(jié)進(jìn)行期)，以緩解疼痛，強(qiáng)刺激遠(yuǎn)端腧穴為主，配合局部腧穴、阿是穴；慢性期(凍結(jié)期)及功能恢復(fù)期，以糾正肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙為主，毫針或電針，以局部取穴為主，配合循經(jīng)及辨證取穴和刮痧療法。張嘉玲等[4]也歸納出毫針治療肩周炎主要選手三陽經(jīng)腧穴和局部腧穴，初期輕泄，中期平補(bǔ)平泄，末期補(bǔ)法。郭麒竹等[5]通過對(duì)2001～2011年針灸治療肩周炎文獻(xiàn)的經(jīng)、穴進(jìn)行篩選，總結(jié)出肩周炎治療的高頻穴位是肩髃、肩貞、曲池、合谷等，高頻經(jīng)脈是肺經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)。孫遠(yuǎn)征等[6]對(duì)循經(jīng)遠(yuǎn)取針刺配合運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)針刺的同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療效最好，優(yōu)于針刺前或后再進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；劉敏[7]用肩三針治療肩周炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，針刺深度25 mm時(shí)療效優(yōu)于針刺深度15 mm。此外，還有不少的醫(yī)生運(yùn)用溫針[8]、電針[9]治療肩周炎療效優(yōu)于普通針刺。這些都為毫針治療肩周炎提供了很好的思路和樣板。

2 小針刀療法

小針刀既是針又是刀，治療肩周炎效果顯著，但其缺點(diǎn)是痛感強(qiáng)烈，對(duì)人體組織有一定損害，但隨著技術(shù)的進(jìn)步和針具的改進(jìn)，也越來越為患者接受，并呈現(xiàn)與其他療法相結(jié)合的趨勢(shì)。如修忠標(biāo)等[10]采用改良“C”形針刀松解術(shù)治療粘連期肩周炎較傳統(tǒng)“C”形針刀松解術(shù)療效更為明顯。陳立早等[11]在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用針刀治療肩周炎，比沒有超聲引導(dǎo)的針刀治療，在疼痛及運(yùn)動(dòng)功能方面療效更顯著。劉文軍等[12]則選用規(guī)格為0.40 mm×40 mm的超微小針刀對(duì)肩周炎患者的壓痛點(diǎn)和條索組織進(jìn)行松解后留針，在針柄處接電針導(dǎo)線，留置20～25分，治療頑固性肩周炎總有效率為97.22%。周海旺等[13]用小針刀松解肩部陽性反應(yīng)點(diǎn)加拔火罐治療38例粘連期肩周炎，3天1次，共治療4次，愈顯率78.9%，極大地改善了肩關(guān)節(jié)功能。黃達(dá)等[14]則用小針刀在喙突點(diǎn)、結(jié)節(jié)間溝、小圓肌指點(diǎn)，大圓肌起點(diǎn)等部位松解后配合關(guān)節(jié)動(dòng)伸法治療粘連期肩周炎，結(jié)果在視覺模擬疼痛評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分上治療組均優(yōu)于治療組。

3 推拿

推拿，是一種療效可靠，患者易于接受的治療手段，但它的不足之處是操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，每次都要20 min以上，并且手法不同，療效不同，同樣手法對(duì)不同時(shí)期的肩周炎療效也有差異。如周文安[15]運(yùn)用推拿治療肩周炎121 例，根據(jù)癥狀、體征分為I型炎癥期， II型粘連早期，III型粘連期，每型一天治療1次，1次30 min，1個(gè)療程后對(duì)比療效，發(fā)現(xiàn)I型肩周炎效果最好，Ⅱ型次之，Ⅲ型最差。高淑芳[16]運(yùn)用推拿治療肩周炎，每天1次，1次20 min，5次為1療程，連續(xù)3個(gè)療程，治愈38例，好轉(zhuǎn)12例，未愈0例，治愈率76%。秦琴等[17]用推拿治療肩周炎患者50例，治療組25例行頸肩部推拿，對(duì)照組25例行肩部推拿，每次治療20 min，2 d1次，10次后評(píng)估療效，治療組在臨床療效、疼痛評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組。王彩云[18]運(yùn)用推拿治療粘連期肩周炎67例，結(jié)果痊愈18 例，占27%; 顯效38 例，占57%; 有效11 例，占16%; 總有效率100%。朱金宏[19]運(yùn)用彈撥手法為主治療肩周炎患者208例，有效率治愈161例，占77%；顯效35例，占17%；有效12例，占6%。這些報(bào)道都以詳細(xì)的數(shù)據(jù)證明了推拿治療肩周炎的可靠性、有效性。

4 正骨

在“骨正筋柔”的思想指導(dǎo)下，正骨手法也常用于肩周炎的治療，且療效獨(dú)特。如王豐[20]用宮廷正骨手法治療肩周炎與口服雙氯芬酸鈉或曲安奈德加利多卡因痛點(diǎn)封閉治療對(duì)比，結(jié)果顯示兩組總有效率、治愈率有顯著差異，正骨組優(yōu)于藥物組。徐斌[21]采用上駟院綽班處正骨手法，配合中藥熱敷治療224例肩周炎患者,1 個(gè)月后評(píng)定療效，結(jié)果治愈率77.68%，總有效率95.98%。方平西[22]將105例頸源性肩周炎患者，分為治療組和對(duì)照組，治療組采用馮氏定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法結(jié)合針刺拔罐，對(duì)照組單獨(dú)采用針刺拔罐，1～3個(gè)療程觀察療效，結(jié)果治療組愈顯率為83.3%, 總有效率為98.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。葛占洲[23]采用華山正骨手法結(jié)合針刀整體松解術(shù)治療肩周炎，與單純針刀整體松解術(shù)相比，患者在疼痛評(píng)分、功能評(píng)分及臨床治療總有效率方面，明顯好于后者，療效顯著。綜上，單純使用正骨手法治療肩周炎的文獻(xiàn)較少，多是與其他治療聯(lián)合使用，但基于骨正則筋柔的原理，肩周炎患者的正骨手法應(yīng)該得到重視。

5 藥物注射

藥物注射，是將藥物注入體內(nèi)，直接作用于病灶以達(dá)到治療目的的一種外治法。如張書洲[24]在超聲引導(dǎo)下對(duì)肩峰下滑囊和結(jié)節(jié)間溝進(jìn)行藥物注射與解剖定位注射相比，注射后前者在疼痛評(píng)分和生活質(zhì)量的評(píng)分優(yōu)于后者。張牧龍等[25]在肩周痛點(diǎn)肌注利多卡因和醋酸曲安奈德的混合液的基礎(chǔ)上，又肌注神經(jīng)妥樂平6mL/次，1次/周，4次后二者比較，加注神經(jīng)妥樂平的一組療效更加明顯。曾莉芷等[26]對(duì)肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)進(jìn)行阻滯聯(lián)合臭氧注射治療頑固性肩周炎，與常規(guī)的痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液聯(lián)合臭氧治療相比，治療組的治愈率和有效率分別為66.67%和92.86%，明顯高于治療組的50.00%和76.32%。潘忠益等[27]用臭氧注射肩三針結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎與肩三針電針治療肩周炎相比，兩組在治療完1周，2個(gè)月，3個(gè)月時(shí)經(jīng)疼痛改善及臨床綜合療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者優(yōu)于后者。李路明等[28]在常規(guī)手法和藥物治療的基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，1次/周,1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示治療組在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組。所以，藥物注射技術(shù)越來越向精準(zhǔn)化靠攏，它的優(yōu)點(diǎn)是起效快，止痛明顯，但不足之處是同一部位不能頻繁多次注射，并且這種只針對(duì)痛點(diǎn)的治療，缺乏整體觀念。

6 物理療法

物理療法，簡(jiǎn)稱理療，是運(yùn)用聲、光、電、熱、磁等物理因子作用于人體達(dá)到到消炎鎮(zhèn)痛，改善循環(huán)的作用，這種治療無痛苦，副作用小，患者樂于接受。如王軍等[29]對(duì)30 例肩周炎患者采用低中頻電療肩痛穴，經(jīng)1～2個(gè)療程治療，總有效率為90.0%，治愈率76.7%。黃泰源等[30]隨機(jī)選取76 例肩周炎患者，分成觀察組與對(duì)照組各38 例。觀察組選擇體外沖擊波治療，對(duì)照組選擇短波透熱治療，經(jīng)療效評(píng)估觀察組的視覺模擬評(píng)分、臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳云龍等[31]用微波聯(lián)合低頻對(duì)124例肩周炎患者進(jìn)行治療，比較治療前后的總有效率、視覺模擬評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化，結(jié)果顯示治療組有效率為92.74%，并且兩組治療前后視覺模擬評(píng)分，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組。凌暢泉等[32]治療67 例肩周炎患者，治療組32 例行超激光治療和電腦中頻治療，對(duì)照組35 例行傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯治療，兩組治療前后的療效比較，治療組總有效率為90.63%，顯著高于對(duì)照組，治療組視覺模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 小結(jié)

肩周炎的外治法種類繁多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中，毫針、推拿臨床最為常用，它們主要用于發(fā)病初期或者病程雖長(zhǎng)但癥狀較輕的患者，這類患者用毫針疏通經(jīng)絡(luò)，行氣止痛，推拿放松肌肉，緩解痙攣，往往能收到很好的效果，而旦出現(xiàn)肩周肌肉粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，用這兩種方法治療就有一定的局限性。小針刀對(duì)粘連期的肩周炎效果較好，由于具備刀刃，十分適合松解粘連的肌肉，對(duì)改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛有其它針具無法相比的優(yōu)勢(shì)，不足之處是對(duì)軟組織的損害較大，非粘連期的患者難以接受。正骨手法，對(duì)改善肩關(guān)節(jié)的功能有獨(dú)到之處，根據(jù)古人筋骨并重的理念，骨正與筋柔，相輔相成，互為因果。肩周炎屬于肩部筋傷，筋傷到一定程度自然會(huì)引起骨的不正，骨不正反過來又影響筋的功能。所以對(duì)肩周炎患者，特別是活動(dòng)受限的患者，正骨是必不可少的。這種正骨既包括肩關(guān)節(jié)，又包括與肩部有聯(lián)系的脊柱，但是很多醫(yī)生對(duì)這一點(diǎn)不甚了解，導(dǎo)致療效停滯不前。藥物注射對(duì)肩周炎的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它治療手段，它通過對(duì)肩部特定部位注射糖皮質(zhì)激素、麻醉藥物等達(dá)到迅速緩解疼痛的目的，所以有很好的消炎消腫鎮(zhèn)痛作用，但由于這僅是一種對(duì)癥治療，加之藥物的副作用，注射次數(shù)有限，因而不能從根本上治療較為復(fù)雜的肩周炎。物理療法無痛苦，操作安全簡(jiǎn)便，副作用少，但這種治療只是泛泛而治，欠缺靈活精準(zhǔn)的個(gè)體化方案，適用于病情輕淺的患者或作為其它治療的輔助手段，對(duì)病情復(fù)雜、癥狀較重的患者療效有限。

綜上，各種外治法都有其最佳的治療時(shí)機(jī)和適用病情，但由于受專業(yè)限制，能綜合運(yùn)用這些外治法的醫(yī)生并不多。筆者通過進(jìn)修、學(xué)習(xí)掌握了以上多種外治法，故在治療肩周炎時(shí)能根據(jù)病情需要將不同的治療手段有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得了顯著療效。比如發(fā)病初期或癥狀較輕時(shí)，筆者多采用毫針、推拿或者理療，疼痛明顯時(shí)，酌情給于藥物注射，出現(xiàn)粘連時(shí)則先行小針刀松解，然后用正骨手法改善關(guān)節(jié)功能，再輔助以毫針、推拿、理療等。所有這些都要求醫(yī)生掌握多種治療技術(shù)，更好地為患者服務(wù)，且多手段聯(lián)合治療單一病種也是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)方向。