從“通利三焦”論三仁湯在濕熱型消渴中的應用

李慧敏 閆 鏞 張 靜

河南省開封市中醫院，河南 開封 475000

清代著名溫病學家吳鞠通創立了“三焦學說”，提出三焦濕熱當分消走泄，通暢三焦，深得當時醫家重視和推崇，并為后人留下許多實用方劑，如三仁湯。濕熱型消渴以中焦濕熱證居多，然治療不可僅限于中焦脾胃，亦要兼顧上、下二焦，三焦通暢，則濕邪去也。

1 濕熱致消的機理探討

胰腺生理功能屬中醫“脾主運化”范疇,脾失健運,濕濁內阻,是DM發病的重要病理機制[1]，臨床以濕熱內蘊型尤為常見。《醫貫》曰:“脾主澆灌四旁,與胃行其津液也,脾胃既虛,則不能敷布其津液,故渴。”脾胃為后天之本,氣血生化之源,共同承擔著化生水谷精微,輸布營養全身的重任，然脾胃本柔弱，加之飲食不節或者久食甘美厚膩之物，致脾不健運，水谷失布，積滯于內，蘊而化熱，傷津耗液，誘發消渴。《素問·奇病論》指出:“此肥美之所致也, 此人必數食甘美而多肥者, 令人滿, 故其氣上溢轉, 轉為消渴。”也說明了脾失健運，積為內濕或蘊而化熱，傷津耗液，終成消渴這一機理。此外，久居濕熱之地、體質因素、情志因素等皆可致濕熱蘊積，化燥傷陰，發為消渴。

從現代醫學角度看，遺傳因素與環境因素共同參與糖尿病發病過程，導致胰島素分泌缺陷或(和)利用障礙,糖脂代謝紊亂,表現為從正常血糖→IGT/IFG/IGR→糖尿病→致殘、致死，這與從脾虛→濕濁→濕熱→濕熱之毒的演變過程相類似，濕熱正是決定糖尿病發病進程的重要環節。

2 三焦理論淺探

“三焦”首次見于《靈樞·本輸》，載:“三焦者, 中瀆之腑也, 水道出焉, 屬膀胱, 是孤之腑也, 是六腑之所與合者。”指出三焦為六腑之一,是津液輸布、運行的通道，三焦又稱為“外腑”“孤腑”，又可溝通其他臟腑器官。《素問·經脈別論》載:“飲入于胃, 游溢精氣, 上輸于脾, 脾氣散精, 上歸于肺, 通調水道, 下輸膀胱, 水精四布, 五經并行。”水液代謝雖由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑協同完成, 但人體水液的升降出入, 周身環流, 必以三焦為通道才可實現[2], 可見三焦“疏通水道, 運行水液”的重要性。因此可見，三焦水道的通利與否，不僅影響到水液運行的遲速，而且也必然影響到有關臟腑對水液的輸布與排泄功能。正如《類經·藏象類》所說：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。”《難經》六十六難說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”說明三焦是人體元氣(原氣)升降出入的道路，通行元氣到達五臟六腑和全身各處，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場所，故稱三焦有主持諸氣，總司全身氣機和氣化的功能。由此可見，三焦不僅僅是傳統意義上的“上、中、下”三個區域，它更是聯系全身各部分的組織結構，是輸布元氣、通行諸氣、運行水谷、排泄廢物的通道。

《說文解字》曰：“府，文書藏也。”《玉篇》載：“府，本也，聚也，藏貨也。”指出府就像是一間庫房，是儲藏谷物、貨物之處。《靈樞·本藏》記載：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”指出六腑具有傳化飲食水谷，使精微物質入五臟，將糟粕排出體外的功能。因此，正常情況下，六腑須保持暢通，以有利于水谷的下傳及糟粕的排泄，故曰：“六腑以通為用”“六腑以通為補”。三焦為六腑之一,是聯系全身各部分的組織結構，是輸布元氣、通行諸氣、運行水谷、排泄廢物的重要通道。濕熱型消渴多是由于過食肥甘厚味, 超出三焦的傳化能力, 致使水谷精微不能被機體利用,反堆積體內, 最終形成糖濁、脂毒、瘀塊危害周身。加之或好逸少動，或情志怫郁，導致氣機不暢，津液代謝失常,糖、脂、濁、瘀郁積，濁液向體外排泄，與肺、肝、脾、腎等臟腑密切相關，然必須以三焦為通道才能實現。

3 三仁湯的組成、功效及作用機制

3.1 組成及功效 三仁湯為清代吳鞠通所擬，首見于《溫病條辨·上焦篇》第43條:“頭痛惡寒, 身重疼痛, 舌白不渴, 脈弦細而濡, 面色淡黃, 胸悶不饑, 午后身熱, 狀若陰虛……三仁湯主之。”方由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、半夏、厚樸、竹葉、白通草、飛滑石等組成，具有宣暢氣機、清利濕熱之功效，主治邪在氣分, 濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證，然臨床可見, 無論有無邪在氣分, 只要符合濕熱病機, 均有使用，且取效頗佳。

現代藥理研究[3]發現，方中杏仁中的有效成分杏仁苷能降低載脂蛋白E缺乏癥小鼠的血清甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白；可以通過抑制炎癥反應和促進Tregs的免疫調節功能來延緩動脈粥樣硬化的發展，實驗數據提示苦杏仁苷具有一定的抗動脈粥樣硬化作用。白蔻仁主要含揮發油，其中酊劑和醑劑有良好的芳香健胃功效[4]，可促進胃酸分泌,增強胃腸蠕動，調節腸道菌群。薏苡仁多糖通過調節血糖、瘦素及脂聯素水平減輕氯氮平誘導的大鼠體質量，改善糖脂代謝[5]。

3.2 三仁湯分消走泄機制 葉天士《溫熱論》云:“再論氣病，有不傳血分，而邪留三焦，猶傷寒中之少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類。”三焦與膽同屬少陽，共司人體氣機之升降出入，為氣機之樞，濕熱邪氣留滯于少陽三焦氣分，樞機不利，則氣機上下升降阻滯，水道不通，故治當分消上下，疏利氣機，通調水道。治上焦宜用辛溫芳香，宣暢肺氣之品，使邪從表解；中焦宜用苦溫燥濕之品，以辛開苦降，開郁燥濕，濕祛則熱孤；下焦宜用淡滲利濕之品，使濕熱下驅，從小便而解。三法并用，有所側重而又兼顧三焦，因勢利導，使濕熱邪氣分道而消。氣行則濕動，濕去則熱孤，故需佐以理氣行滯藥物助濕宣泄。

三仁湯方中杏仁、白豆蔻、薏苡仁為君，開上、暢中、滲下，“三仁”合用使三焦濕熱分道而消，有效緩解濕熱型消渴患者的口苦口黏、神疲乏力、小便量及次數多等癥狀。配以滑石、通草、竹葉加強君藥清利濕熱功效；半夏、厚樸暢行氣機, 助濕宣泄。諸藥合用，芳化宣上、苦溫暢中、淡滲利下，以達疏利氣機，宣暢三焦，分消上、中、下濕邪之效。

由此可見，三仁湯方中雖無清熱藥，但諸藥配伍，理氣行滯，通利三焦，濕去則熱無所依而自清，故可治療濕熱穢濁之邪中阻，彌漫三焦，阻滯氣機，濕閉清陽之濕熱型消渴，以和解之法使糖、脂、濁、瘀分消而去。

4 病案舉隅

陳某，女，36歲。2018年7月14日初診，患者發現血糖升高半年。半年前患者于當地醫院體檢查FPG 7.2 mmol/L，未予重視，今晨門診測FBG 7.7 mmol/L。癥見：口干口渴，多飲，日飲水幾大碗而不解渴，口唇內側多處淡紅色潰瘍，頭昏重，乏力困倦，胸悶不饑，夜寐可，小便頻數，大便黏膩不爽。舌體偏大，邊有齒痕，舌質紅，苔厚膩少津,脈濡。體形偏胖,BMI 30.5 kg/m2。2018年7月16日于我院查胰島功能,結果示:空腹及餐后1、2、3 h血糖分別為9.9、18.1、16.9、13.11 mmol/L,空腹及餐后1、2、3 h胰島素水平分別是13.4、29.5、31.4、19.6 μIU/mL,空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分別是99.6、116.4、97.4、94.3 pg/mL,空腹及餐后1、2、3 hC-肽水平分別為3.09、4.85、6.32、5.11 ng/mL,胰島素抗體4.1 IU/mL。血糖兩項:FUN 2.96 mmol/L,糖化血紅蛋白HbA1c 9.9%。血脂四項：TC 7.69 mmol/L，TG 2.5 mmol/L,HDL 0.97 mmol/L,LDL 5.73 mmol/L。血常規、尿常規、肝腎功、尿蛋白四項均屬正常范圍,胰島素自身抗體(-)。辨為濕熱中阻之消渴證，治以宣暢氣機，清利濕濁，方用三仁湯加減治療。藥用：杏仁15 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁30 g，淡竹葉10 g，厚樸10 g，姜半夏l5 g，陳皮12 g，茯苓10 g，澤瀉20 g，滑石20 g，麥冬12 g。連服5劑，病情減半。2018年7月21日復診，近期自測FBG 6.5～7.4 mmol/L,偶測2 h BG 7.8 mmol/L。守前方改滑石10 g，加焦神曲、焦山楂、焦麥芽各10 g，再服14劑。

2018年8月4日三診，諸癥悉除，復查血糖兩項：FUN 2.58 mmol/L，HbA1c 7.2%。血脂四項：TC 5.8 mmol/L,TG 1.19 mmol/L，HDL 1.01 mmol/L，LDL 4.15 mmol/L，停中藥湯劑，服院內中藥制劑調治2月余，囑定期監測血糖，嚴格糖尿病飲食，適量運動，隨訪2年，患者血糖控制可,無不適癥狀。

按：本案為濕熱穢濁之邪中阻，彌漫三焦所致。濕熱阻滯上焦則傷肺，肺不布津則口干口渴，肺不敷布加之下焦腎與膀胱氣化不行，則小便量多；濕濁困脾，脾失健運，上蒙清竅則頭昏重，直驅下行，故大便黏膩不爽。中焦濕熱，蒸騰而上，氣沖口舌，故令口舌生瘡。舌脈也是本證辨證著眼點。治療當疏利氣機，宣暢三焦，升清降濁。方選三仁湯，配以陳皮理氣健脾，和中除滿；治濕不利小便，非其治也，伍以茯苓、澤瀉淡滲利濕于下，使水道暢通，濕有去路;再加麥冬救已傷之氣陰。二診患者病情減半，則減滑石用量，加焦三仙以健運脾胃。三診諸癥悉除，則以院內中藥制劑緩調收尾。

5 討論

濕邪為有形之邪，性善流竄，濕邪致病常常不拘泥于一處，可波及上中下三焦，故治療時當有所側重而又兼顧三焦，因勢利導，使濕熱邪氣分道而消。三仁湯為治療濕熱留滯的常用方，諸藥配伍可宣暢氣機，分消上下之濕邪，使濕去熱無所依而自除，臨床用于治療濕熱型消渴，常能獲得較好療效。臨床應用此方時，一是須把握病因病機，切勿濫用、誤用，其治療的著眼點在于濕熱阻滯三焦氣機，臨證還需結合具體病情加減用藥；二是濕氣通于脾，治療當注重調理脾胃，凡治病必求于本，不忘標本兼治，故用藥當攻中有補，補中寓攻，攻補兼施，使濕邪去而正氣存；三是治療病程較長、濕熱較重者，可酌加活血通絡之品，臨床使用常效如桴鼓。

本著“異病同治，辨證為要”的原則，不論外感病，還是胃脘痛、眩暈、水腫等，若以濕熱致病，均可應用三仁湯加減治療，取其通利三焦，分消走泄之功。此方構思巧妙，今后當進一步挖掘，以期為臨床治療提供新思路。