羅銓教授治療絕經前后諸癥臨證經驗

趙芙蓉 吳玉濤

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650050；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021

婦女在絕經前后，圍繞月經紊亂或絕經出現的烘熱汗出、手足心熱、眩暈耳鳴、心悸失眠、煩躁易怒、精神抑郁、腰酸背痛等與其有關的癥狀，統稱為“絕經前后諸癥”或“經斷前后諸癥”。在中醫古籍中并無對這一病證系統的論述，其內容多散在分布于“百合病”“郁證”“臟躁”“汗證”“不寐”“心悸”等病證中。絕經前后諸癥屬于現代醫學的圍絕經期綜合征范疇，屬于婦科常見病、多發病。圍絕經期是婦女一生中一個重要的必經階段,是機體的生殖功能從旺盛階段逐漸減退直至后衰竭的一個過渡時期。隨著中國人口老齡化及女性社會壓力的增大，其發病率逐年升高[1]，嚴重影響絕經期婦女的身心健康。羅銓教授結合數十年臨床診治經驗及對絕經前后諸癥的深刻認識，總結了獨具特色的中醫辨治思路和方法，在臨床應用中取得較好的療效。筆者有幸跟師臨診兩年，現將羅銓教授治療該病的經驗整理如下。

1 病因病機

《黃帝內經·素問》言：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[2]解釋了絕經前后諸癥的病因病機：婦女七七之年，腎氣由盛漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛。這本是婦女必須經歷的正常生理衰退，若在此生理轉折時期，受內、外環境的影響，如素體陰陽偏衰，平素抑郁，或家庭、社會等環境變化，以導致部分人難以迅速適應這一過渡時期，導致陰陽平衡失調，臟腑氣血失衡而發病。由于腎陰腎陽乃一身陰陽之本，一旦其出現不足，必致全身臟腑經絡失于滋養而引起全身功能失調，故羅銓教授認為“腎虛”為該病之本。

腎為先天之本，故腎之陰陽失調，每易波及其他臟腑病變，在腎虛的病理基礎上，常累及心、肝、脾等多個臟腑，心為君主，主血脈，脾為后天之本，主氣血運化，肝藏血主疏泄，為女子后天之本。腎陰耗傷，髓海失養則頭暈目眩，虛陽上越則烘熱耳鳴；腎之先天虧虛，腎水不能上濟于心，心火亢盛，心腎不交則心悸失眠，心煩汗出；腎陽虛衰，脾失溫煦而腰酸冷痛；腎精漸弱，肝血不足，沖任失調則經血紊亂；肝氣疏瀉失職則煩躁易怒，或抑郁少言。

羅銓教授認為，該病以腎虛沖任失調，氣血陰陽失衡為基本病機。在此基礎上累及臟腑功能異常，發為本病，證候復雜。治療當分清主次，循序漸進。

2 治療原則

絕經前后諸癥病位在腎，涉及心、肝、脾等臟器，病性為本虛標實，以腎虛為本，心肝腎功能失調為標的虛實夾雜之證[3]。治療原則以補腎為主，但具體側重補益腎陰或腎陽需臨證辨治，不可一味通補。對于腎精不足導致臟腑功能失調而產生的癥狀，需在調補腎之陰陽的基礎上，心肝脾同治：或疏肝理脾，或健脾養心，或暖腎溫脾，或益氣養陰。但由于該病證候復雜，患者自覺癥狀頗多，臨證時需認真詢問病史，傾聽主訴癥狀，概括和分析患者所訴，提取主要矛盾，選方用藥時需考慮解決主要矛盾，再處理次要矛盾。由此形成了補腎填精貫穿始終，動態調整臟腑功能的治療特點。除此之外，羅銓教授還指出絕經前后諸癥病情進展是一個漸進的過程，在治療上要循序漸進，不能急功近利，操之過急。多數患者癥狀持續時間長達數年甚至十數年，要加強對患者的心理疏導和情緒調節，配合生活調節、家庭陪伴、社會關注等方法保持樂觀情緒，幫助絕經期婦女更加平穩的度過這一過渡時期。

3 分型論治

3.1 肝郁氣滯證 見胸悶脅脹，煩躁易怒，口干口苦，時欲太息，情緒低落，失眠易醒，大便不爽，舌紅苔薄黃，脈弦細。治以疏肝理氣，常選逍遙散加減。若肝郁化熱，可加丹皮、梔子疏肝清熱；抑郁者加百合、合歡皮疏肝解郁；若氣滯癥狀明顯，可選四逆散合丹參飲加減。

3.2 心脾兩虛證 見心悸怔忡，氣短乏力，少氣懶言，多愁善感，惶惶不可終日，納食不佳，舌淡苔薄，脈沉細。治以健脾養心，多選歸脾湯加減。若怔忡明顯，可加珍珠母、琥珀末重鎮潛陽；若夜寐不安，可加夜交藤、合歡皮寧心安眠；納差可加砂仁、生山楂健脾開胃；若多愁善慮，可加用甘麥大棗湯。

3.3 肝腎陰虛證 見烘熱汗出，心煩不寐，腰酸耳鳴，咽干口燥，面色潮紅，性情暴躁易怒，舌紅少苔，脈細數。治以滋腎柔肝，可選一貫煎合二至丸加減，或六味地黃丸加減。五心煩熱甚者加知母、黃柏清熱除煩；耳鳴明顯者加杜仲補腎開竅；腰膝酸軟者加牛膝、桑寄生補腎強骨；若長期服藥可加砂仁防滋膩傷胃。

3.4 脾腎陽虛證 見自汗明顯，時時汗出，畏寒肢冷，腰背冷痛，口淡納差，大便偏稀溏，舌淡胖苔薄白，脈細。治以溫補脾腎，腎虛甚者常選用贊育丹加減，脾虛甚者常選參苓白術散。便溏明顯者加黨參、白術健脾化濕；畏寒明顯者加黃芪、防風補氣升陽；若腎陽虛衰甚者，可加用桂附理中丸。

3.5 氣陰兩虛證 見頭暈眼花，心慌陣作，盜汗自汗，動則汗出，五心煩熱，疲乏少力，腰膝酸軟、大便秘結，舌淡紅少苔，脈細弱。治以養陰益氣，方選生脈散合二仙湯加減。心悸明顯者加丹參、棗仁強心復律；汗出明顯可加浮小麥、糯稻根固澀斂汗。大便秘結者可加決明子、制首烏滋陰通便。

4 驗案舉隅

王某，女，54歲，2019年1月15日初診。

患者烘熱汗出，心慌胸悶半年余，2017年絕經，平素性情急躁，近期因退休在家，家中瑣事煩躁易怒，時而悲傷欲哭，汗出明顯，動則汗出，夜間汗出，醒后自止，時感手足心熱，乏力氣短，心慌心悸，胸悶時欲太息，眠差多夢易醒，大便干結難行，舌淡紅少苔少津，脈弦細。結合患者癥狀及舌脈象，西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：絕經前后諸癥(氣陰兩虛，沖任失調證)，治以養陰益氣，調理沖任。方選生脈散合二仙湯加減。藥用：太子參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，仙茅8 g，仙靈脾8 g，當歸15 g，炒巴戟天15 g，炒知母15 g，百合30 g，蓮子15 g，丹參15 g，炒黃柏10 g，浮小麥30 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日3次，日1劑。方中太子參益氣生津，麥冬養陰生津，五味子滋腎斂汗，三藥合用取益氣斂汗，養陰生津之效；仙茅、仙靈脾、巴戟天補腎填精，當歸養血柔肝，助二仙調理沖任；知母、黃柏滋腎陰泄腎火；百合、蓮子安神解郁；丹參除煩清心；浮小麥固澀斂汗；甘草調和諸藥，全方共奏益氣補腎、調和陰陽之功。

2019年1月22日二診，患者諸癥減，仍有眠差易醒，上方加炒棗仁20 g，琥珀末3 g，7劑，水煎服，每日3次，日1劑。患者仍有眠差易醒，加炒棗仁養心安神，琥珀末重鎮安神，共同加強安神助眠之功。

2019年2月12日三診，烘熱汗出明顯減輕，手足心熱減輕，心慌胸悶偶作，急躁易怒較前改善，疲乏無力明顯改善，大便可，效不更方，繼服原方，囑其多出行，多運動，調暢情志。調治鞏固半年后基本癥愈。

5 結語

綜上所述，羅銓教授認為本病發生主因是腎虛精虧，陰陽失和，沖任失調，同時與肝心脾密切相關。故治療宜補腎為主，全面兼顧氣血陰陽及相關臟器的功能恢復，調理沖任。此外，還需要結合其他保健措施：如保持外陰清潔、定期婦檢，排除惡性腫瘤；注意加強運動，平衡飲食，勞逸結合；消除煩躁與憂郁心理，保持良好的心態[4]，增加治療疾病的信心，方可取得良好的臨床療效。