張蘇閩教授從“祛膿煨膿”論治潰瘍性結腸炎臨證經驗

張雨婷 邢 晗 劉 艷 丁 康 張蘇閩

南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210001

潰瘍性結腸炎是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其以結腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點，乙狀結腸、直腸是其好發部位，目前發病機制尚未明確。其常發生于青壯年時期，臨床表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在 4～6 周以上，可有皮膚黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。近20年我國患病人數呈持續性增加，現階段治療方法有：氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、沙利度胺、生物制劑、腸內營養及手術治療[1]。西藥治療短期緩解率較高，但因需要長期服用，療效不穩定，毒副作用較大，患者耐受性差，限制了其在臨床中的運用[2-3]，中醫治療本病療效佳，副作用小，價格便宜，可以發揮其獨特的治療優勢。

張蘇閩教授，全國中醫肛腸名專家，師從丁氏第八代傳人丁澤民老先生，從事肛腸疾病研究30余年，曾赴日本名古屋學習，在炎癥性腸病的中西醫結合診療有較高造詣，對潰瘍性結腸炎患者的全結腸氣藥灌腸法在全國處于領先地位，擅長運用經典四聯療法，配合中藥氣藥灌腸、微波隔姜灸、經皮穴位電刺激、耳穴埋籽、中藥足浴、營養支持等綜合治療炎癥性腸病。先后取得7項國家專利，發表學術論著6篇、核心期刊文章100余篇，獲得14項國家、省、市級科研獎勵，享國務院政府特殊津貼。現將導師經驗總結如下。

1 “祛膿煨膿”理論

1.1 理論溯源 中醫古籍中未有潰瘍性結腸炎的病名記載，但便溏、黏液膿血便伴腹痛、里急后重等臨床特征，與古代醫書對“泄瀉”“久痢”“腸澼”等描述相似。早在《醫略》[4]就提出：“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類”。《醫學衷中參西錄》[5]亦云：“熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也，腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也。”現代學者在此也有諸多思考及發展，李玉英[6]認為潰瘍性結腸炎可歸屬于中醫腸瘍范疇，其治療可參照中醫外科治療瘡瘍之“消、托、補”的原則。任順平主任[7]發現UC與瘡瘍在病因、病機和病證表現等方面具有相似性，進而提出運用中醫外治法治療內科病，即從“瘍”論治UC。田德祿教授[8]根據胃鏡下消化性潰瘍的黏膜病理表現，逐步形成了關于消化性潰瘍及潰瘍性結腸炎病機認識和臨證治療的“內瘍”理論。張蘇閩教授也認為外科中瘡瘍的表現是紅腫、成膿、破潰、流膿，而潰瘍性結腸炎在腸鏡下表現為腸黏膜紅腫、充血、糜爛、潰瘍，兩者十分相似。因此張蘇閩教授認為潰瘍性結腸炎為大腸“內瘍”，病理因素為“膿”，此膿不能片面理解，既可是由氣血所化生之“膿”，亦可成為腫瘍不能消散，熱勝肉腐蒸釀而成之膿。

1.2 先期以提膿祛腐 《薛己醫案》[9]指出：“大凡癰疽潰后，腐肉凝滯必取之，乃推陳致新之意”。汪機的《外科理例》[10]中指出：“膿出之后，用搜膿化毒藥，取效如神”。這都強調了提膿祛腐的重要性，指出要先祛除腐肉，新肉才能生長，腐膿不去則新肉不生。張蘇閩教授認為在疾病初期，治療以清熱解毒祛腐為主。在此期間腸道粘膜的分泌物多為炎性的，其以中性粒細胞滲出為主，伴有壞死的粘膜組織、細菌等，同時有膿液形成，此膿覆蓋在創口表面，使創面引流不暢，邪無出路，經絡瘀滯，必然導致局部氣血的升降出入障礙，影響局部氣血生化的順利進行。因此早期的“膿”與致病菌及其有害的代謝產物相關，為“肉腐之膿”，張蘇閩教授在此期間治療多用清熱解毒類藥物，有助于創面壞死組織脫落、排出，防止炎癥進一步發展。金銀花乃清熱解毒之要藥，可消癰毒、祛血熱、炒炭可止痢；黃芩善清肺與大腸之火熱，黃連善清心火而除濕火郁結，兩者相配可增加清熱解毒之功；蒲公英可清熱解毒、消腫散結，常與金銀花配伍；膿液較多加炒薏苡仁、白頭翁、敗醬草;腹瀉次數較多加秦皮、芡實，金銀花改炭用。

1.3 后期以“煨”膿長肉 “煨”在《說文》中解釋為盆中火也，在《通俗文》中說：“熱灰謂之煨”。張蘇閩教授發現在疾病后期壞死組織脫盡后，膿水轉為微黃明澈類似血漿的液體，此時的膿液是瘡面代謝的產物，主要是血清、多量白蛋白、少量白細胞及脫落的上皮細胞，與共生菌及其腸道內有益的代謝產物相關，為創面的愈合提供了良好的環境。在這里“煨”是溫熱熏蒸，溫通氣血，增加局部滲出，讓創面保持濕潤，從而促進肉芽生長。此時的“膿”是正氣旺盛，氣血氤氳之物，正如《外科證治全生集》[11]所說：“滋補不兼溫暖，則血凝氣滯，熟為釀膿之具？……膿之來必由氣血。”現代醫學研究[12]發現煨膿法和單核巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等炎性細胞激活有關，同西方所說的濕潤療法有異曲同工之妙。中藥在促進肉芽組織形成、增加創面膠原產生、調節創面免疫功能和促進創面生長因子表達等方面有著明確的促進作用[13]。我院丁澤民老先生及全國名老中醫謝英彪老先生聯合創造的潰結灌腸液，其中最重要成分“珠黃散”就體現了“清腐肉之膿，益氣血生化之膿”的理念。其中牛黃清熱涼血，珍珠生肌斂瘡，共奏清熱解毒、化腐生肌之效。張蘇閩教授對其進行研究及發展，發現煨“膿”的藥物以生肌藥為主，主要起收濕斂瘡，活血生肌的作用，因此常用黃芪托毒排膿，斂瘡生肌；白芨收斂止血，消腫生肌；仙鶴草收斂止血，益氣生肌；珍珠粉解毒生肌，祛斑斂瘡；赤石脂收斂止血，斂瘡生肌。

1.4 辨“膿”之性質 張蘇閩教授指出潰瘍性結腸炎的治療中應當重視膿的鑒別，“提膿”與“煨膿”雖然有相同的膿的概念，但膿的性質有著極大區別，不同階段的膿具有不同的性質，治療措施也不同。祁坤的《外科大成·論膿》[14]中指出：“先出稠白膿，次流桃花膿，再次流淡紅水，方為膿盡生肌之兆。”張蘇閩教授認為在疾病的早期膿液多為壞死組織、炎性滲出物、細菌，膿液多污濁清稀，味腥臭，偶夾有絮狀、粉狀物，如《素問·癰疽篇》[15]言：“其膿赤多血者死……其色黑見膿而腐者死”。而在疾病后期，壞死組織脫落干凈，此時的膿是氣血生化之物，膿液多明凈稠厚，味淡腥。如《外科正宗》[16]提出：“潰后膿黃稠，新肉易生；膿液清稀，腐肉雖脫，新肉不生”。現代醫學[17]發現其中含有創面愈后所不可缺少的白細胞、蛋白質、氨基酸及多種生長因子等，為創面的愈合提供了良好的環境。因此，張蘇閩教授指出需觀察膿的“形、色、質、氣”，辨別膿所在的時期，治療上先清腐肉之膿，后益氣血生化之膿，將清腐肉之膿和益氣血生化之膿結合，并逐漸凝煉為“祛膿煨膿”理論，主張維持“膿”的平衡，將動態變化的愈合過程進行闡釋。

2 顧脾為本，開胃行滯

潰瘍性結腸炎發病以反復的粘液膿血便為主，嚴重者一日可有數十次大便，張蘇閩教授認為有瀉即有脾胃虛弱，明代張介賓在《景岳全書·泄瀉》[18]云：“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛”。其發病的根本乃脾氣虛弱。脾氣盛者，正氣充足，氣血亦壯，而邪不能侵，脾氣虛者，正氣衰弱，而不能拒邪，故生瘡瘍。正所謂“癰疽因積毒在臟腑，當先助胃壯氣，使根本堅固”[19]。同時氣血的盛衰也關系著潰瘍的轉歸，氣血充足，則正氣可以托邪外出，生肌斂瘡；氣血虛弱，則邪毒留戀，難以收口。因此在治療潰瘍性結腸炎時，無論初發、久病、緩解期、發作期，張蘇閩教授喜歡選用健脾類藥物，如黨參、蒼白術、淮山藥、茯苓、陳皮、白扁豆等，久病累及腎者予附子、五味子、吳茱萸等。因為脾胃虛弱，無力腐熟水谷精微，飲食物堆積不化，患者常出現食欲不振、腹脹、消瘦等癥狀，張蘇閩教授常輔以焦山楂、六神曲、谷芽、麥芽等健脾開胃藥輔助治療，療效頗佳。

3 行氣化瘀，貫徹始終

張蘇閩教授發現UC患者病程長并且反復，與瘡面肉腐之膿未清，而至氣血不和余邪凝滯的狀況密切相關。氣滯、血瘀可出現在潰瘍性結腸炎患者疾病發展的任何階段，氣滯則血行不暢，血瘀則氣結不通，二者相互關聯，氣病易及血、血病可及氣，同時現代醫學研究[20-22]也證明潰瘍性結腸炎多數處于高凝狀態，在治療中加入活血化瘀藥具有改善組織瘀血程度，增強創面的抗感染能力，可促進局部微循環及創面血管再生，促進細胞增生分化，改善缺血狀態，供給組織營養，增強機體的免疫功能等作用。張蘇閩教授在用藥時常配伍丹參、赤芍、川芎、當歸、牡丹皮等活血藥，以養血活血，化瘀生新。潰瘍先期，赤芍、丹皮配合提膿祛腐藥，使熱消而血隨經行，濕去則氣機暢行，氣血疏通，潰瘍自然消散而愈；潰瘍后期，與當歸、川芎配合生肌藥，溫通局部氣血，補血而不留滯，使陳血去而新血生。

4 內外兼顧，養治結合

潰瘍性結腸炎發病部位多為乙狀結腸和直腸且發作期患者以標實為主，用藥多寒涼，經口服給藥往往敗傷脾胃，灌腸給藥可以使藥物直達病所，避免肝臟對藥物的首過效應，達到較高的藥物濃度，可快速起效。張蘇閩教授通過幾十年的臨床實踐將口服與灌腸相結合，輔以艾灸、足浴、耳穴壓豆、穴位貼敷。口服藥以健脾化濕為主，意在固本培元，用藥溫和且不傷脾胃，逐步形成中西醫結合經典四聯療法：青陳合劑、楂曲合劑、藿香正氣軟膠囊(天津中新藥業集團股份有限公司達仁堂制藥廠，Z10890019，0.45 g/粒)、美常安(北京韓美藥品有限公司，S20030087，250 mg/粒)或益菌康(通化金馬藥業集團股份有限公司，H10940114,0.5 g/片)聯合應用[23]。青陳楂曲合劑以健脾開胃，藿香正氣膠囊溫中化濕，美常安或益菌康調理腸道菌群。灌腸藥以“祛膿煨膿”理論為指導辨證，靈活化裁，配合其獨創的氣藥灌腸療法[24]，通過精準的氣壓控制，可以使灌腸藥注入右半結腸甚至到達回盲瓣，配合體位改變能夠更好發揮療效。

臨床中多數患者因長期慢性泄瀉、消瘦、納差、乏力常伴焦慮不安，故張蘇閩教授囑咐患者以“調暢情志，飲食有節，起居有常，不妄作勞”為養生原則。在飲食上宜低脂、少纖維，忌生冷、辛辣、堅硬及腌制食物，以免刺激腹瀉；飲食多元化，少食多餐，食而有節，以補充營養；保持良好的心態，醫者可與患者建立長期聯系，保持交流溝通，幫助其樹立積極樂觀的人生態度，避免誘發因素；勿受涼及過度勞累，進行適當運動，以提高免疫力。

5 典型病例

患者，桑某，男，47歲，2020年8月12日初診。主訴：膿血便反復發作半年余，加重1周。患者1年前因過食辛辣食物后出現大便次數增多，每日7～8次，便中有黏液夾少量血絲，伴有肛門墜脹不適。于當地醫院就診，檢查腸鏡示：潰瘍性結腸炎(直腸型)，予抗感染、補液、補充電解質，口服美沙拉嗪治療，病情得到緩解。患者出院后間斷口服美沙拉嗪治療，病情時常反復。1周前因受涼出現諸癥復發，故來南京市中醫院就診。刻下：大便次數增多，5～6次/日，便質如豆渣樣，夾有粘液及膿血，伴有腹痛、里急后重感，納寐正常，小便調。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。經四診合參，中醫診斷：久痢，大腸濕熱型。治法：清熱利濕、健脾活血。予青陳楂曲合劑，組方：青皮6 g，陳皮6 g，荷葉10 g，山楂15 g，枳殼10 g，六神曲15 g，半夏9 g，木香10 g，茯苓10 g，谷芽15 g，麥芽15 g，雞內金10 g。上方14劑，濃煎200 mL，每日1劑，分早晚飯后溫服；藿香正氣軟膠囊、美常安，每次各2粒，早晚服用；另予灌腸方：蒲公英10 g，金銀花炭12 g，蒼術15 g，白術15 g，秦皮15 g，芡實10 g，黃連3 g，黃芩20 g，赤芍20 g，牡丹皮10 g，生薏苡仁20 g，地榆炭10 g，藕節炭，澤瀉10 g。上方7劑，水煎200 mL，每晚睡前灌腸100 mL。

2020年8月26日二診，服藥后，大便次數減少，每日2～3次，便中膿血減輕，但仍可見黏液，無明顯腹痛、里急后重感，舌質紅，苔略黃膩，脈數略滑。停藿香正氣軟膠囊，繼續服用青陳楂曲合劑及美常安，灌腸方去秦皮、芡實、生薏苡仁，黃芩改10 g，加入雞內金12 g，仙鶴草10 g。7劑，水煎200 mL，每晚睡前灌腸100 mL。

2020年9月9日三診，服藥后，大便成形，每日1～2次，未見膿血，偶有少量黏液，舌質淡紅，苔略黃，脈數。上方金銀花炭改金銀花，赤芍改白芍，去地榆炭、牡丹皮、黃連，加黃芪15 g，白芨10 g，當歸10 g。7劑，水煎200 mL，每隔一晚灌腸1次。

2020年10月14日四診，大便無膿血及黏液，大便每日1～2次，成形，納可，精神佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。停青陳楂曲合劑，繼服美常安調理腸道菌群，灌腸方每隔兩晚灌1次，以鞏固療效。

按語：患者平素飲食不節，過食辛辣刺激之品，損傷脾胃，致濕熱之邪內陷大腸，傷及血絡，故見腹痛腹瀉，下利膿血。濕熱下注，故肛門墜脹、里急后重。復感風寒之邪，兼有治療失宜而病作。結合舌苔脈象，四診合參，本病為本虛標實之證，患者一診以濕熱為重，治以清熱利濕，涼血止痢，排膿祛腐為主。方中蒲公英、黃連、黃芩清熱解毒；金銀花炭清熱止血消癰；薏苡仁健脾利濕排膿；地榆炭、藕節炭涼血止血；赤芍、牡丹皮涼血活血；秦皮、芡實澀腸止瀉；蒼白術健脾、同時增強止利功效；澤瀉祛濕熱，利小便以實大便。二診隨濕熱略輕，而積滯增，略減輕清熱利濕之力，加入雞內金以消導祛邪，腹瀉次數明顯減少，減止瀉之力，加仙鶴草，在收斂的同時益氣活血。三診時邪熱漸消，癥狀消失，減清熱止血之力，予益氣養血生肌藥以促進腸粘膜修復。診療過程中一直服用健脾除濕、行氣開胃類藥物以補益后天，治其根本，防止疾病復發。

6 小結

張蘇閩教授在長期的臨床工作中潛心鉆研，審病求因，辨證施治，用藥精巧，總結出“提膿祛腐、煨膿長肉”理論思想，主張維持“膿”的動態平衡，為治療潰瘍性結腸炎提供了新思路和方法，其臨床療效甚佳，值得推廣應用。