不寐

趙霞

(遼寧中醫藥大學附屬醫院腦k2科，沈陽 110032)

不寐是由于心神失養或不安而引起的經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者人睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。由于睡眠時間的不足或睡眠不熟，醒后常見神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘及心神不寧等。

在《內經》中稱為“臥不安”“日不瞑”，《素問·逆調論》記載有“胃不和則臥不安”。《靈樞·大惑論》詳細的論述了“日不瞑”的病機，認為衛氣不得入于陰，常留在陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛陽得于陰氣，故目不瞑矣”。不寐的病名首見于《難經·四十六難》。該篇認為，老人“臥而不寐”是因為“氣血衰，肌肉不化，榮衛失之道澀。”

漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感與內傷，并提出“虛勞虛煩不得眠”的論述。隋代巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》指出臟腑功能失調，營衛不和，衛陽不能入于陰，是不寐的主要病機所在。明代張景岳在《景岳全書》中把不寐病因概括為“有邪”與“無邪”兩大類，指出：“一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。”

綜上所述，不寐的成因甚多，多由臟腑功能失調所致，總體概括不外虛實兩類。

現代醫學的神經官能癥、圍絕經期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現時，可參考本病辯證論治。

1 不寐病因

人之寤寐，依賴于人體的陰平陽秘，臟腑調和，氣血充足，心神安定，心血得靜，陽能入于陰。如《素問·陰陽應象大論》曰：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。"衛陽通過陽蹺脈、陰蹺脈而晝行關于陽，夜行于陰。由于飲食不節、情志失常、勞倦、思慮過度、病后、年邁體虛等使心神不安，心血不靜，陰陽失調，營衛失和，陽不入陰而發為本病。

1.1 飲食不節 宿食停滯，脾胃受損，飲食壅遏于中，胃氣失和，陽氣浮越于外而不寐。或由過食肥甘厚味，釀生痰熱，炎熱上擾，擾動心神而不得安寐。《張氏醫通·不得臥》中闡述其原因：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”此外，濃茶、咖啡、酒之類飲料也是造成不寐的因素。

1.2 情志失常 喜怒哀樂等情志過極均可導致臟腑功能的失調，而發生不寐病癥。或由情志不遂，肝氣郁結，肝郁化火，邪火擾動心神，神不安而不寐；或由五志過極，心火內熾，心神擾動而不寐；或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神而不寐。如《沈氏尊生書·不寐》云：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠”。

1.3 勞逸失調 勞倦太過則傷脾，過逸少動亦致脾虛氣弱，運化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養而失眠。或因思慮過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。如《類證治裁·不寐》說：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”。《景岳全書·不寐》云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”

1.4 病后體虛 久病血虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐，正如《景岳全書·不寐》中說：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍”。亦可因年邁體虛，陰陽虧虛而致不寐。

1.5 稟賦不足，心虛膽怯 素體陰虛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢；或肝腎陰虛，肝陽偏亢，火盛神動，心神失交而神志不寧。如《景岳全書·不寐》所說：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”

2 不寐病機

本病病機為心、脾、肝、腎的陰陽失調，氣血失和，以致心神失養或心神不安。本病病位在心，與肝(膽)、脾(胃)、腎密切相關。不寐的病因雖多，但以情志、飲食、或氣血虧虛等內傷病因居多，其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽氣血之來源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養；受藏于肝，則肝體柔和；統攝于脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內守，衛陽護外，則神志安寧。若肝郁化火，或痰熱內擾，神不安宅者以實證為主。若思慮心脾兩虛，氣血不足，或由心膽氣虛，或由心腎不交，水火不濟，心神失養，神不安寧，多屬虛證，但久病可表現為虛實兼夾，或為瘀血所致。若思慮、勞倦傷及諸臟，精血內耗，心神失養，神不內守，陽不入陰，可致頑固性不寐。

3 辯證論治

3.1 中藥治療

3.1.1 肝郁化火 癥狀：失眠，多夢，性情急躁易怒，伴頭暈頭痛，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結。舌質紅，苔黃，脈弦數或弦滑數。

治法：清肝瀉火，鎮心安神。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

3.1.2 痰熱擾心 癥狀：心煩失眠，胸悶，泛惡噯氣，伴有頭重，目眩，口苦。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加減。

3.1.3 心腎不交 癥狀：心煩不寐，心懷不安，頭暈，耳鳴，健忘，腰膝酸軟，夢遺，五心煩熱，盜汗，口干，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。

治法：滋陰降火，交通心腎。

方藥：六味地黃丸合交泰丸加減。

3.1.4 心脾兩虛 癥狀：多夢易醒，心悸健忘，頭暈目眩，四肢倦怠，飲食無味，腹脹便溏，面色少華。舌質淡，苔薄白，脈細弱無力。

治法：補益心脾，養心安神。

方藥：歸脾湯加減。

3.1.5 心膽氣虛 癥狀：虛煩多夢，易于驚醒，終日惕惕，遇事善驚，伴有氣短自汗，小便清長。舌質淡，苔薄白，脈弦細或弦弱。

治法：益氣鎮驚，安神定志。

方藥：安神定志丸加減。

3.2 針灸治療

3.2.1 治法 調和陰陽，寧心安神。以相應八脈交會穴、手少陰經及督脈穴為主。

3.2.2 主穴 印堂、四神聰、安眠、神門、照海、申脈。

3.2.3 配穴 肝火擾心加行間、俠溪；痰熱內擾加豐隆、內庭；心脾兩虛加心俞、脾俞；心腎不交加心俞、腎俞；心膽氣虛加心俞、膽俞；脾胃不和加公孫、足三里。

3.2.4 操作 神門、印堂、四神聰，用平補平瀉法；對于較重的不寐患者，四神聰可留針過夜；照海用補法，申脈用瀉法。配穴按虛補實瀉法操作。以睡前2 h、病人處于安靜狀態下治療為佳。

3.2.5 方義 心藏神，神門為心經原穴；腦為元神之府，印堂可調理腦神，兩穴相配可安神利眠。四神聰、安眠穴鎮靜安神。照海、申脈為八脈交會穴，分別與陰曉脈、陽蹺脈相通，陰、陽蹺脈主睡眠，若陽蹺脈功能亢盛則失眠，故補陰瀉陽使陰、陽蹺脈功能協調，不眠自愈。

3.3 其他治療

3.3.1 耳針法 選皮質下、心、腎、肝、神門、垂前、耳背心。毫針刺，輕刺激，留針30 min，1次/d，或锨針埋藏，或王不留行籽貼壓。

3.3.2 皮膚針法 用梅花針自上而下輕叩印堂、百會、頸部及腰背部背俞穴，5～10 min/次，叩至皮膚潮紅為度，1次/d。

3.3.3 電針法 選四神聰、太陽，接通電針儀，用較低頻率，刺激30 min/次。

3.3.4 拔罐法 自項至腰部足太陽經背部側線，用火罐自上而下行走罐，以背部潮紅為度。

4 預防調護

不寐屬心神病變，與情志變化關系密切，故尤應注意精神調攝，做到喜怒有節，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；重視精神調攝和講究睡眠衛生具有實際的預防意義。《內經》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”積極進行心理情志調整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態對待睡眠，反而能較好地入睡。睡眠衛生方面，注意作息有序，適當參加體育活動等。臨睡前不宜過于興奮，不宜喝濃茶、咖啡，以免影響入睡。睡前避免從事緊張和興奮的活動，養成定時就寢的習慣。另外，要注意睡眠環境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。失眠病人，服藥護理很重要。為了使中藥起到安神鎮靜入睡的作用，一般早晨或上午不服藥，只在午休及晚上臨睡前各服1次。