中醫外治四聯梯級療法治療癌性疼痛的探討與應用*

胡陵靜 郭婷婷△ 葉海英 胡成琳 白 平 李逸藍 曾玲玉 羅 穎

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

癌性疼痛簡稱癌痛，是指腫瘤細胞通過浸潤、擴散、轉移或壓迫有關組織及惡性腫瘤治療過程中出現的疼痛，是中晚期惡性腫瘤患者最常見且極為痛苦的癥狀之一。在惡性腫瘤患者中，有40%～50%的患者會出現疼痛［1］。疼痛可出現于惡性腫瘤各個時期，約1/4新診斷的惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者及3/4晚期腫瘤患者均伴有不同程度疼痛［2］。如果癌痛不能及時有效地控制，患者不僅會感到極度不適，而且可能出現或加重乏力、失眠、食欲減退、焦慮、抑郁等癥狀，嚴重影響日常活動、自理能力及生活質量［3］。因此積極有效地控制癌性疼痛具有重要的臨床意義。西醫認為癌痛的產生主要與腫瘤壓迫，腫瘤細胞侵犯血管、神經、內臟等及治療腫瘤采取的手術、放化療等治療方式有關［4］。治療當以綜合治療為原則，應根據患者病情及身體狀況，制定恰當的止痛方案，及時、有效、持續地控制疼痛，預防和控制藥物的不良反應。治療方法主要有病因治療、藥物治療和非藥物治療，目前臨床中多以WHO提出的三階梯藥物止痛療法鎮痛治療。雖然此方法止痛迅速，療效確切，患者滿意度高，依從性較高，但仍未理想地控制所有癌痛［5］。同時因其會產生不同程度的胃腸道反應、成癮性等不良反應，進而給患者帶來了一些次生傷害，使得止痛效果欠佳［6］。近年來，中醫藥聯合西醫治療癌性疼痛的療效已得到臨床證實，中藥在調節人體平衡，減輕不良反應，協同發揮藥物療效等方面有不可忽視的作用。為提高癌性疼痛的治療效果，改善患者的生活質量，筆者參照癌痛三階梯止痛療法提出了中醫外治分級治療癌性疼痛的診療思維，現總結如下。

1 中醫病因病機及理法方藥

1.1 中醫認識 中醫將癌性疼痛歸屬于“痛證”范疇論述，稱其為“癌瘤痛”，指瘤毒侵犯經絡組織或瘤塊阻滯經絡氣血，導致機體某部位的疼痛，常見于積、瘤、石、瘕、乳巖、石疽、臟毒病候。古代雖無癌痛之名，但有許多類似的描述，如《黃帝內經》云“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項”與肺癌骨轉移疼痛極其相似。《千金方》“食噎者，食無多少，惟胸中苦塞，常痛不得喘息”，與食管癌以進食困難為主，其疼痛多以胸部悶塞為主類似。而《證治要訣》“脾積在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛”描述了與胃癌疼痛表現類似癥狀。《肘后備急方》“治痤暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”，更指出腹部腫瘤引發的疼痛如不治療的嚴重后果。

1.2 病因病機及治療原則 臨床各家對癌痛的病因病機各有認識，但總的病因不外乎六淫邪毒、飲食不節、情志內傷、正氣虧虛。病機可概括為兩方面，一是不通則痛：多為外感六淫、七情內傷、導致氣、血、痰、熱毒等相互搏結形成腫塊，引起疼痛，這種疼痛為實邪阻滯不通所致，故又稱“實痛”；二是不榮則痛：多因疾病日久，正氣耗傷，脾胃功能受損，氣血虧虛，臟腑、經絡失于濡養，故發疼痛，亦稱虛痛，正如《素問·舉痛論》云“脈泣而血虛，血虛則痛”。有學者不滿足于常規的病因病機，根據中醫通路理論提出癌性疼痛的“三不”病機理論，即“不通”“不平”“不榮”［7］，豐富了癌痛的病機理論。該理論具體為“不通”即不暢通，指氣血津液或食道、氣道出現阻塞，“不通則痛，不通則廢”；“不平”即臟腑、陰陽失衡，氣血逆亂等病理狀態，“不平則亂，不平則逆”；“不榮”即氣血陰陽虧虛及臟腑、組織、器官的功能不足，“不榮則痛，不榮則萎”。《醫宗必讀·積聚》載“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之”。綜上可知氣血虧虛、臟腑失調是癌痛發病的內因，氣血不通、痰濕瘀毒內聚是病機之關鍵，病位在臟腑經絡，病性屬本虛標實，本虛為主。治療當以扶正祛邪、調氣和血為主，根據氣血陰陽的不同、寒熱虛實加減變化使用。

1.3 辨證論治 辨證論治是中醫治病的根本。一般癌癥早期多實證，中期虛實夾雜，晚期以虛證為主。治療當辨證論治、標本兼顧、攻補兼施。臨證中可酌加白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、龍葵等抗癌抑瘤之品。目前對癌痛的病因病機認識基本一致，但辨證分型尚未統一。主要證型有熱毒蘊結、肝郁氣滯、氣滯血瘀、痰濕內蘊、氣血虧虛、陽虛寒凝和陰虛內熱，治法以清熱解毒、活血化瘀、行氣通絡、清熱祛濕、補益氣血、溫經散寒等治法為主［8］。陳皎皎等［9］認為癌性疼痛主要辨證為氣陰兩虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯、寒邪凝滯、痰瘀互結5型，可以采用沙參麥冬湯、四君子湯合血府逐瘀湯、逍遙散及膈下逐瘀湯類、當歸四逆湯及理中湯類、鱉甲煎丸及半夏厚樸湯等經方辨證治療。有學者將辨病及辨證結合提出治療癌性疼痛可以根據疼痛出現的不同時期、病理狀態結合六經辨證治療［10］，豐富了癌痛的治療方法。中藥內服治療癌痛療效顯著而持久，副作用小，但因煎煮過程煩瑣、藥物苦澀、起效較慢、個體差異大、可重復性差、服藥困難等，導致部分患者依從性較差，臨床應用受限。而外治法直接作用于局部，安全有效，簡單實用，仍存在不少問題。主要有多數外治法中藥種類單一，病情反復及個體差異等原因，導致治療周期較長、治療效果差強人意；多數研究病例數目較少，診斷標準、使用藥物、療效判定不統一；單純采取中藥外敷、酊劑涂擦等方法，藥物滲透性差，機體吸收少，不能達到有效的治療作用。同時長時間外敷、涂擦，可能出現過敏、皮炎、色素沉著等；多數外治法為臨床研究，缺少對藥物藥理的研究。因此制定安全有效、統一規范的外治方法是亟待解決的問題。

2 中醫外治四聯梯分級治療法治療癌性疼痛的探索及應用

外治法是運用藥物、物理方法、手術或者使用一定的器械等，直接作用于體表某部位或病變部位而達到治療目的的一種方法。參照西醫三階梯藥物止痛療法，筆者認為中醫外治法治療癌性疼痛亦應分級治療，不能籠統地采用某一種方法。筆者根據疼痛NRS評分將癌性疼痛分為輕度、中度、重度和極重度4級，采用中醫綜合外治四聯梯級療法分別治療已獲療效。具體治療方法如下。

2.1 單一療法 止痛酊涂擦，適于輕度疼痛（NRS評分為1～3分）。酊劑涂擦是指將中藥制成膜劑或用適當的溶劑浸泡，取藥液涂抹患處達到治療作用的方法。此法起效較快、藥力較持久。有學者用活血化瘀藥物制成酊劑聯合奧斯康定治療晚期癌痛患者，其止痛效果明顯優于單用奧斯康定［11］。筆者根據臨床經驗采用自擬止痛酊（由筆者所在醫院藥劑科制備）治療輕度疼痛患者初獲療效。止痛酊由乳香、莪術、川芎、冰片等行氣活血通絡藥物組成。方中乳香、莪術為君，乳香性溫味辛苦，能行氣活血、止痛生肌，莪術性平味苦，破血止痛，兩藥均合用可增強止痛之功。川芎為臣，性溫味辛苦，可加強君藥行氣活血、散瘀止痛。使以芳香之冰片，加入冰片氣味，起到促進吸收的作用，全方共奏行氣活血、散瘀止痛之功。操作為每次取適量酊劑涂擦疼痛部位，每日2次。

驗案：患某，女性，年齡49歲，2018年12月因左肺腺癌術后2月余傷口疼痛首次就診，就診時訴左側術區傷口疼痛，傷口愈合良好，周圍無紅腫，輕壓痛，疼痛評分2分，予以止痛酊涂擦，每日2次，2周后隨訪，疼痛明顯緩解。

2.2 二聯療法 止痛酊涂擦聯合微波治療，適于中度疼痛（NRS評分為4～6分）。微波治療疾病主要通過熱效應和生物效應來實現的。其止痛主要是通過將能量集中照射于腫瘤組織，使局部溫度在短時間內迅速升高，既可直接殺死腫瘤細胞，亦可減輕腫瘤組織周圍水腫、局部炎癥及神經刺激而實現［12-13］。有學者為解決癌痛治療中“痛與控”的問題，采用微波聯合止痛藥物治療可明顯緩解疼痛癥狀，減輕止痛藥物劑量、強度［14］。筆者根據透皮給藥理論，采用酊劑涂擦后再予微波（HYJ-Ⅲ型）治療，每次20 min，既發揮了微波的治療作用，又增強了藥物滲透的滲透作用，加強止痛酊行氣活血、通絡止痛之功，臨證中用于治療中度癌性疼痛效果較好。

驗案：患某，女性，年齡68歲，左乳占位，穿刺活檢提示左乳腺癌，CT檢查提示右側胸膜下結節，考慮轉移。因患者年老，體質弱，不能耐受手術，長期口服中藥治療。患者右側胸部持續性疼痛，疼痛評分4分，住院期間予以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（75 mg，每日2次）止痛，同時給予止痛酊涂擦后聯合微波治療。治療2周后患者疼痛評分為2分，口服雙氯芬酸鈉改為每日1次。

2.3 三聯療法 止痛酊涂擦聯合微波治療后，再予電針治療。適于重度疼痛（NRS評分為7～9分）。早在《黃帝內經》中即有針刺治病的相關描述。針刺以經絡理論為指導思想，通過經絡、腧穴的傳導作用，發揮通經脈、調氣血，進而發揮調整臟腑陰陽氣血平衡的作用，故有行氣通絡止痛之功。電針是臨床最常見的針刺方法，指針刺得氣后選擇適宜的波形及電流，持續有效地刺激穴位，起到舒經通絡、改善局部循環的作用。筆者認為止痛酊聯合微波治療后，再予電針治療，止痛效果更佳。臨證時治療重度癌性疼痛以曲池、足三里、內關為主穴，結合胸痛配肺俞，胃脘痛配脾俞、胃俞，腹痛配三陰交，腰痛配腎俞，頭痛配太陽穴等辨證取穴，每日1次，每次20 min。

驗案：患某，男性，年齡67歲，前列腺癌伴腰椎轉移轉移，長期腰骶部及雙下肢疼痛，行走困難，疼痛評分7分，每月輸注唑來膦酸抗骨質破壞及對癥止痛治療，患者平素口服鹽酸羥考酮緩釋片（20 mg/次，每12小時1次）聯合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（75 mg/次，每日1次），疼痛尚能控制。2018年3月于本科住院期間，加用止痛酊涂擦（每日2次）后立即予以HYJ微波（20 min/次），治療結束后針刺曲池、足三里、內關及腎俞、環跳、血海、三陰交等穴后接低頻脈沖電流，留針20 min，治療1周后患者疼痛稍有緩解，2周后患者已停用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊。

2.4 四聯療法 止痛酊涂擦聯合微波、電針治療后再予隔物灸治療。灸法是通過艾葉產生的熱效應刺激體表穴位或特定部位，激發人體氣的活動來調整生理生化功能，從而達到防病治病作用的一種治療方法。隔物灸是將特定的藥物研成細末，以適量的溶劑調和成藥餅，藥餅襯隔于艾炷（條）與皮膚之間，放在相應的穴位或患處，借助艾條的溫性作用，激發人體的免疫調節機制，達到調和氣血、舒通經絡的作用，常見的有隔姜灸、隔附子餅灸等。筆者采用丁香、肉桂制成藥餅，進行隔物灸，聯合止痛酊涂擦聯合微波、電針三聯外治法治療極重度癌痛，療效較明顯。丁香性溫味辛，辛能發散，故可行氣止痛，肉桂為大辛大熱之品，功善散寒止痛，二者合用止痛效果劇增。臨床中以局部取穴為主，結合辨證配合遠端選穴，主要取穴為神闕、中脘及雙側足三里、血海、三陰交等。筆者認為極重度癌痛患者多虛多寒，故采用丁香、肉桂辛溫之藥結合艾葉溫通之性達到調氣和血而止痛的作用。

驗案：患某，女性，65歲，子宮內膜癌術后伴腰骶部疼痛，患者術前骨掃描提示全身多處骨轉移，術后行2周期化療，25次放療及后裝治療，并每月行雙膦酸鹽抗骨轉移治療，疼痛控制欠佳。2018年1月在本科住院期間，口服鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg/次，每12小時1次），每日暴發痛3次，需使用嗎啡注射液止痛治療。為緩解患者疼痛癥狀，予以止痛酊涂擦（每日2次）后立即予以HYJ微波（20 min/次），再予針刺曲池、足三里、內關及腎俞、環跳、血海、三陰交等穴后接低頻脈沖電流，留針20 min，然后給予艾灸神闕、中脘及雙側足三里、血海、三陰交，每日20 min，患者每日暴發痛次數逐漸減少，1周后未再出現暴發痛。

3 結 語

目前西醫治療癌痛以三階梯藥物止痛為主，有研究發現約76.4%的癌痛患者對止痛治療效果不滿意［15］。中醫學以其獨特的理論體系，采用中藥內服、外用、針灸等方法治療，均獲得了較滿意療效，并廣泛應用于臨床［16］。但臨床應用中藥內服治療癌痛較局限，而外治法治療有獨特的優勢，操作簡便，易于接受，效果顯著，正如《醫學源流論》言“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷。”目前外治法研究方案多單一，且多以臨床療效觀察為主，缺乏統一的標準。筆者經過多年臨床總結和探索，提出按疼痛評分確定疼痛的分級程度，根據疼痛分級程度，采用不同的外治法綜合治療，起到緩解癌痛的作用，為臨床治療癌痛提供了新思路。此方法療效顯著，操作方便，值得臨床應用推廣。