頸椎定點旋轉手法應用技術心得概要*

周紅海 陳龍豪△ 蘇少亭

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院 廣西 南寧530001）

頸椎定點旋轉手法最早是在70年代中期空軍總醫院馮天有教授所創新醫正骨療法中提出，后經國醫大師韋貴康教授傳承和發揚，不僅取得了突出的臨床療效，同時形成了手法治療脊柱相關病的理論學體系［1-2］。該手法針對寰樞關節半脫位導致的頭暈、頭痛、枕頸部疼痛常有立竿見影之效，其“簡、便、廉、優”的技術優勢已在臨床上廣泛運用［3］。但是寰樞關節周圍結構復雜，手法操作失誤，輕者損傷周圍軟組織、神經等，嚴重者可導致腦血管意外、死亡、癱瘓等嚴重醫療事故；此外醫師在此手法操作上技術存在差異，導致療效也不盡相同，嚴重影響該手法的有效性與安全性［4］。究其原因，筆者認為是臨床醫師對該手法規范操作、臨床適應證及作用機制等理論知識模糊。本文針對此原因，將頸椎定點旋轉手法的作用機理、適應證及技術操作等事項作一概述，以供同道借鑒。

1 頸椎定點旋轉手法糾正寰樞關節的“骨錯縫”

目前對寰樞關節半脫位的診斷尚存爭議，其實質是中醫骨傷科與西醫骨科的臨床決策存在差異，而誘因歸根于兩者的歷史發展軌跡［5］。解剖學、生理學、病理學為西醫骨科的迅猛發展奠定了科學的理論基礎，其在寰樞關節半脫位疾病的診治方面與中醫骨傷科截然不同。西醫骨科認為寰樞關節半脫位是在外力作用下導致旋轉性半脫位，對齒狀突與寰椎前弓間的距離大于4 mm且伴齒狀突偏移，治療方法多選用頸椎制定、頸圍保護、牽引復位及手法治療等［6］。而中醫骨傷科是先輩們在特定的歷史條件下形成的一門經驗性學科，科學技術的限制使脊柱病的診治重經驗、實用而輕實驗研究，且觸診在骨傷科疾病的診治方面有重要地位，并積累了豐富的經驗，“知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”是中醫正骨手法診治傷科疾病有力體現［7］，而在脊柱方面則記載有“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺。忖度便見大概，要骨頭歸舊，要撙捺皮相就入骨”。脊柱關節錯縫是指脊柱關節空間對位關系發生輕度異常，導致脊柱內外平衡失調，屬于“骨錯縫”的范疇，而定點旋轉手法則用特殊的技巧作用于錯位關節，對脊柱關節錯縫進行糾正，解除機械性壓迫和松解軟組織痙攣，最終達到“骨正筋柔、氣血以流”的目的［8］。

2 重視適應證是確保該手法安全操作的重要前提

適應證是指導醫療手段選用的重要指征，只有抓住適應證才能使手法產生療效，同時也能避免手法意外的發生。筆者結合多年的臨床操作經驗總結歸納出頸椎定點旋轉手法的幾個適應證。

2.1 寰樞關節結構紊亂引起的頸性眩暈 自1969年Jongkees LB等［9］提出“頸性眩暈”這一名稱后，該病的發病機理就備受爭議，目前公認“本體感受器紊亂”和“椎動脈受壓”是上頸段解剖位置異常引發頸性眩暈的重要病因［10］，而頸椎定點旋轉手法治療此類眩暈有獨特優勢，治病機理卻有差異。“本體感受器紊亂”產生的眩暈有兩種途徑，第一是指當寰樞關節解剖位置發生異常，導致病損節段關節囊上本體感受器的異常沖動傳入引發腦干前庭核群功能異常，進而繼續刺激大腦皮層；而另一種途徑則是受刺激的本體感受器直接傳導至前廳神經核。這兩種途徑最終會傳導至大腦顳上回，除了產生眩暈感外還可刺激中樞興奮，經傳出神經而到達效應器引發惡心、嘔吐等臨床癥狀。而頸椎定點旋轉手則通過矯正寰樞關節病損節段異常狀態，調整其正常解剖位置，恢復神經傳導沖動最終治療眩暈［11］。

頸椎雙側椎動脈為大腦供血占全腦血流量的1/5［12］，同時影像學將椎動脈分為 V1～V5段，中 V3段也就是寰椎段，結構特殊，此部位的椎動脈穿出樞椎橫突孔之后橫行向外側走形，然后再垂直上行到寰椎橫突孔后水平向內，此部位椎動脈生理彎曲多，結構復雜，寰樞關節半脫位引起寰樞椎節段解剖位置發生異常改變，可壓迫椎動脈或者刺激椎動脈中層有交感神經組成的神經纖維，引起椎基底動脈缺血或大腦供血不足，導致眩暈，在體格檢查時旋頸試驗常常提示陽性［13］。而頸椎定點旋轉手法可通過整復寰樞關節半脫位狀態，解除對椎動脈的機械性壓迫與刺激，改善其血流動力而消除眩暈［14］。

2.2 寰樞關節內外力學失衡引起的枕頸部疼痛 脊柱內外平衡失調是發生脊柱相關病的主要病理學基礎［15］，寰樞椎周圍肌肉、韌帶組織是維持寰樞椎關節外平衡的重要結構，尤其是頭上斜肌、頭下斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌這些穩定肌，其結構細小且肌腹淺薄，主要作用是限制寰樞關節過度運動，同時十字韌帶的力學性能遠不及橫韌帶，穩定性較差，當寰樞關節發生半脫位時內部平衡環境被打破，周圍肌肉及筋膜在異常運動軌跡下長時間被牽拉，日久勢必引起肌肉中結締組織受損、肌纖維破壞發生無菌性炎癥，出現水腫、硬結合筋膜黏連等病理學改變［16］，最終導致枕頸部疼痛，此類疼痛多呈酸脹痛，影響頸椎屈伸旋轉活動，嚴重的可影響生活與工作。

除此之外，部分患者出現后枕部串麻痛或針刺樣疼痛，與枕大神經痛的臨床表現極其相似，筆者認為這是深部肌肉硬結合筋膜黏連等病理學改變卡壓枕大神經導致的，因為從解剖學上看，第二脊神經后支后構成枕大神經，自乳突和第一頸椎后面中點連線的中點深部發出，然后走行于枕下肌群、半棘肌和斜方肌腱膜間并與在該處肌筋膜緊密貼附，在此部位極易受到卡壓和刺激［17］。

基于以上分析筆者認為頸椎定點旋轉手法通過旋轉產生的剪切力作用寰樞關節不僅能糾正寰樞關節半脫位恢復內部平衡，還可以通過瞬間旋轉產生的剪切力松解黏連和攣縮的軟組織，從而解除對神經的卡壓，有助于促進該部位血液循環及炎癥有害物質的吸收，最終促進脊柱內外平衡并消除疼痛［18］。

2.3 寰樞關節半脫位導致斜方肌、胸鎖乳突肌疼痛臨床發現寰樞關節半脫位部分患者面神經炎伴或不伴胸鎖乳突肌、斜方肌疼痛的臨床表現，在排除其他器質性病變情況下筆者推測這可能與支配神經受損有關，因為面神經從莖乳孔出顱后走形位置毗鄰寰椎橫突前緣，而斜方肌與胸鎖乳突肌受副神經和第二頸神經支配，其中副神經與寰椎橫突距離僅為4.88 mm左右，第二頸神經前支貼著寰樞關節外側走行，以上解剖位置的特殊性印證兩者的發生是密切相關的，而通過手法糾正寰樞關節半脫位狀態后效果滿意，這與解除對支配神經的機械刺激有關［19］。

2.4 該技術治療范圍在擴大 寰樞關節半脫位產生的臨床表現多樣，個體差異性也較大，部分呈綜合征表現，現隨著科學技術在手法醫學研究上的不斷深入開展，使得該手法的治療范圍在不斷擴大。姚瓊［20］通過大鼠實驗證實：調整寰樞關節紊亂可恢復大鼠血壓，降低迷走神經刺激，改善心率異常狀態，升高血清中Ach含量；林友等［21］通過臨床觀察認為：上頸椎正骨手法可以使咬肌扳機點壓痛閾值升高并緩解咬肌痙攣狀態，從而改善顳額關節紊亂。此外筆者還發現該法對部分患者眼睛脹痛、咽部不適等癥狀有一定的療效，但是其發病機理與治病機制尚不清楚，這有待于進一步的深入研究。

3 對頸椎定點旋轉手法規范化研究概況

頸椎定點旋轉手法是操作者施加適度的力作用于寰樞關節，使其在空間產生一復雜的三維運動而達到復位目的，其中“角度”與“力”是該手法的精髓，也是最難以學習和把控的技巧，把“角度”與“力”緊密結合才是產生療效的關鍵。

3.1 預加載角度是讓寰樞關節達到“鎖定”狀態 被動旋轉頸椎過程由預加載角度、再旋轉角度構成。其中預加載角度是由前屈、側屈、旋轉復合動作組成，目的是先讓關節產生鎖定，即運動至生理極限，為復位創造力學空間。因此設計合適的預加載角度讓關節絞鎖，是成功復位的重要前提。在此方面筆者所帶領的研究團隊通過運動捕捉系統對該手法操作的在體運動學參數進行初步分析驗證［22］，結果為前屈角度（35.69±4.09）°、側屈角度（34.94±3.47）°、旋轉角度（31.12±2.76）°、再扳旋角度差（4.50±1.05）°，操作者左、右手施展頸椎定點旋轉手法過程中的運動學參數差異均無統計學意義，該參數可為手法基礎研究及相關教學培訓提供參考。

3.2 旋扳力和速度是影響手法療效的重要因素 速度是用來描述物體運動的快慢，而旋轉手法實質是加載適度的力使寰樞關節沿著預定軌道向著目標方向運動的過程，根據牛頓第二運動定律此過程中速度與施加的旋扳力是成正比的，也就是說旋轉力越大頸椎的旋轉速度就越快［23］。筆者在臨床也發現初學者在操作的過程中往往不敢施加旋扳力造成手法操作失敗，因為旋轉力不夠使旋轉加速度緩慢而不能使寰樞椎在空間內產生位移，最終不能達到復位效果。在旋轉力與速度的把控方面，Morishita Y［24］通過動作捕捉系統及壓力傳感器對頸椎手法操作檢測的結果為：操作過程中最大作用力和用力速率，但目前此方面的基礎研究較少，應是以后研究的重點。

此外筆者歸納多年的操作經驗后認為，當預加載角度達到鎖定狀態后，順勢而發的旋扳出力點更多產生手部腕屈肌的收縮而不是肘屈和肩后伸，如此便可把控旋扳力和速度是“均勻、短速、可控”的［25］，在一定層面可避免手法意外的發生，最后還要根據患者頸部肌肉的豐厚程度與張力大小來調節旋扳力度，達到“因人施法”的目的。

4 頸椎定點旋轉手法存在的問題及解決策略思考

手法的濫用與誤治帶來的負面社會效應是阻礙中醫骨傷科技術應用和發展的影響因素，而95%的手法醫療事故都發生于頸椎節段［26］。目前國內外相關醫療機構經過大樣本回顧分析及相關基礎研究證實正骨手法療效確切且安全性高［27］，但不可否認的是“口傳心授”的教學培訓模式使該手法學習曲線短暫，教學結果也各有差異，使人們對手法醫學產生不嚴謹的認識及質疑的態度；其次無資質或技術操作不規范的醫師也是引發手法治療脊柱病意外事件的因素［28］。

針對上述問題筆者認為一方面要規范治療，使頸椎正骨手法真正意義上達到治病的目的；其次加大對頸椎定點旋轉手法的規范研究，將手法操作者的經驗技巧進行量化、數據化，使手法操作的“力”與“形”有統一準確定義，目的是讓手法操作更加規范和科學［29］；最后在對頸椎定點旋轉手法治病機制上應繼續重視對科學方法論的基礎研究，可以結合現代各種檢測方法或者多學科聯合研究，把持創新精神與實事求是的態度，從局部與整體、微觀與宏觀角度去思考探索，并得出有說服力的實驗數據及臨床觀察結果，以此來解釋該手法治療寰樞關節半脫位的治病機制，這對于提高中醫骨傷科的診療水平有重要意義［30］。

5 總 結

頸椎定點旋轉手法是在特定的角度下對寰樞椎施加的一種力學干預，雖然手法操作在體表，但卻作用于筋骨，在操作手法時預加載角度的設計是旋轉手法技術核心，而旋扳力與速度的把控則是該技術精髓，此外建立客觀實際的研究體系將有助于該手法向著規范化、科學化方向發展。最后顱底凹陷、顱底扁平、枕髁發育不良、寰樞融合、枕寰融合、齒狀突缺、齒狀突發育不全或者齒狀突骨折、相關骨性結構骨折等病理情況是該手法操作的絕對禁忌證，盲目的操作會引發嚴重的事故［31］，因此在操作前要做到問診、查體和影像學相結合，抓住適應證并排除禁忌證后方可進行手法操作。