透熱轉氣法在膿毒癥中的應用*

趙一霖 郭 楠 樊曉丹 李倩倩 梁晉普△

（1.北京中醫藥大學，北京 100700；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

膿毒癥（Sepsis）是感染引起的宿主反應失調而導致的致命性器官功能障礙[1]。現代醫學目前對膿毒癥的治療包括液體復蘇、感染源的控制、血管活性藥物的使用、糖皮質激素的應用、營養支持、腎臟替代治療、應激性潰瘍的預防、血液制品的應用及血液凈化等，但流行病學調查顯示我國ICU內膿毒癥病死率仍高達33.5%～48.7%[2]，此外，現代醫學對膿毒癥伴隨的高熱、多重耐藥菌感染、凝血∕胃腸功能障礙、膿毒癥相關腦病等問題暫無特異性治療方法，很難達到滿意的治療效果[3-4]。中醫辨證論治膿毒癥有一定優勢，例如膿毒癥高熱是公認的中醫藥治療的優勢病種[5]，相關研究亦表明，西醫基礎治療聯合應用中醫藥治療能夠明顯提高膿毒癥的療效[6]。

膿毒癥歸屬于中醫學“外感熱病”的范疇，目前中醫對于膿毒癥的認識主要圍繞“毒、熱、瘀、虛、腑氣不通”等因機，因此治法多以清熱解毒、活血化瘀、扶正固本、調氣通腹為主[3]。衛氣營血辨證是中醫辨治膿毒癥的常用方法，其中透熱轉氣法是營分的重要治法，本文將討論透熱轉氣法應用于膿毒癥的理論基礎，舉例在膿毒癥的治療中透熱轉氣法應用要點和方藥，為中醫辨治膿毒癥提供一定思路。

1 透熱轉氣法的應用于膿毒癥治療的理論基礎

1.1 營分病變為膿毒癥的重要病理階段

營分病變是溫熱邪氣深入陰分、損傷人體營養物質的輕淺階段，介于氣分、血分之間，既可外轉氣分又可內傳血分，其癥狀按照特點大概可分為熱傷營陰、熱擾心神、熱傷血絡、熱陷心包等4類[7]。臨床上，營分病變的表現在膿毒癥患者中十分常見，如膿毒癥患者出現的神志變化，輕者可表現為注意力無法集中、躁動等，重者甚至出現譫妄、昏迷等[4]，此屬熱擾心神、熱陷心包的表現；膿毒癥引起的凝血功能障礙，可表現肌膚的斑疹隱隱，即為熱入營分損傷血絡的表現。

王今達教授認為，隨著膿毒癥病情加深、加重，疾病對機體的影響逐漸由功能到物質，病位逐漸由衛、氣分深入營、血分[8]。劉清泉教授亦指出，內陷營血是膿毒癥的主要病變層次，是溫熱病發展最深重的階段[9]，可見，營分病變作為邪氣深入陰分、損傷人體營養物質的輕淺階段，是膿毒癥的重要病理階段，是邪氣內傳的中間地帶，仍有外透之機，故為膿毒癥發展及預后的關鍵轉折點。因此，把握好營分的治療關，能夠一定程度上扭轉疾病內傳的趨勢，使邪氣由里達表，為膿毒癥的治療帶來治療轉機。

1.2 膿毒癥營熱難以外透的原因

營分證的基本特點為熱在營分不得外透、劫傷營陰[7]，解決在營病變問題的關鍵在于使營熱外透。營熱難以外透的原因包括邪、正兩大方面。一方面，膿毒癥熱勢兇猛、起病急驟，可打亂人體正常氣機[10]，氣機逆亂則津液輸布障礙、臟腑功能失調，從而產生痰、瘀、燥屎等有形邪氣；加之本有熱邪熾盛，或熱邪與上述有形之邪氣相結，均可致氣、營之間的氣機不暢，熱難透達。另一方面，膿毒癥患者多本有正氣虧虛[9]，加之毒熱進一步熾傷營陰或誤治傷陰，正氣無力抗邪外出，營熱難以外透。

2 透熱轉氣法在膿毒癥中的應用

葉天士于《溫熱論》中提出“入營猶可透熱轉氣”，將透熱轉氣法作為營分病變的重要治法，提出通過解除營熱難以外達的障礙則可使營熱外透，如外有風熱者加竹葉外透風熱；外有濕熱者以花露芳香透濕熱；氣分熱結、腑氣不通者，以金汁清熱解毒、宣透氣機，開達營熱外透之路，為后世透熱轉氣法的應用奠定了基礎。趙紹琴先生[7]認為透熱轉氣基礎是清營，其關鍵在針對性，并提出了透熱轉氣的幾種情況：“熱郁者，清之即能轉；濕郁上焦者，宣之即能轉；濕阻中焦者，辛苦芳化即能轉；過用、早用滋補而熱郁于內，宣通即能轉”。蒲輔周先生[11]提出宣透是治療四時一切溫病的準繩，治宜先其所因、解其所結，去實透邪、補虛提陷，指出對因治療及扶正在透熱轉氣應用的重要性。詹文濤教授[12]認為透熱轉氣法的理論基礎為扶正祛邪，運用此法可截斷其惡性因果轉換鏈，阻止疾病的惡化，促使機體脫離危急狀態進而好轉與康復。

綜上可知，透熱轉氣法應用于膿毒癥的治療時，需明確病位在營分為主，并在清營熱養營陰的基礎上，重點辨別障礙營熱外達之因，從而祛除熱難外透之障礙，使熱邪由營分透達體表而愈。

2.1 基本治法

基本治法主要針對營分證之熱傷營陰者，癥見身熱夜甚，心煩躁擾，甚或斑疹隱隱，舌絳紅無苔，脈細數，治以清營養陰透熱之清營湯，其中犀角（現以水牛角代替）咸寒清營分熱毒；生地黃、麥冬養營陰扶正以助正氣抗邪外出；金銀花、連翹、竹葉等味輕清宣透，使氣、營之間氣機展布、熱氣外達，此為透熱轉氣之基本法也。蒲輔周先生多于方中加入石斛、白茅根，在養營陰同時不滋膩礙熱外出[11]。臨床研究表明[13-14]，清營湯加減結合西醫常規治療能夠改善膿毒癥熱入營血證患者的臨床癥狀，控制病情進展，提高存活率。

2.2 針對障礙熱邪透營而出之因的治療為臨床應用要點

《素問·至真要大論》云“必伏其所主，而先其所因”，在透熱轉氣的基礎治法兼以其他對因治法，從而針對障礙熱邪透營出的原因治療，更體現出中醫辨證論治、治病求本的特點。因此，在清營熱養營陰的同時，針對性地祛除熱邪難以外達之障礙，使熱轉營分而出，為透熱轉氣法應用之要點。

2.2.1 兼清氣宣透法 膿毒癥早期病在氣分，多見高熱、煩渴、汗出，在逐漸內傳營分的過程中，又出現營分肌膚斑疹、神昏譫語的癥狀，此時氣營同病，氣分熱盛而至營熱難以外透，當兼用清氣宣透法。王孟英言“病雖在血（營），治宜清氣為先，氣得展布，熱象必露”，提出清營分之熱需先清氣分熱以打開營、氣之間的道路。治療在清營湯基礎上合用玉女煎，氣營兩清，其中石膏、知母含白虎湯法，撤氣分之熱為營熱外透開路，輔以熟地黃、麥冬養營扶正，牛膝入營血分散瘀。此外，膿毒癥氣分毒熱熾盛、氣機升降障礙，可導致表氣郁閉、里熱郁結，熱毒滯陷于營分者，治當以升降散辛涼宣泄、升清降濁，其中僵蠶清解郁熱，散濁消痰，蟬蛻祛風宣濕，兩味升清；姜黃行氣散瘀又能入涼營血，大黃滌蕩腸腹、解毒逐穢，共降濁陰，4味共用可透熱轉氣，清泄營熱，使逆亂之氣機平，內郁之營熱得透。臨床研究表明[15]，升降散結合西醫規范化治療能夠明顯緩解初期膿毒癥患者的臨床癥狀，改善凝血功能。

2.2.2 兼豁痰開竅法 痰證在膿毒癥患者中出現頻率位列第二[16]，痰濁閉阻心包則可出現痰壅氣粗、神昏譫語或手足瘈瘲等癥狀。柳寶怡在《溫熱逢源》中提出“凡遇此等重癥，第一先為熱邪尋出路，痰濁內閉，熱陷心包而難以外達”，提出溫病營分痰熱陷于心包者應當以豁痰開竅法，為熱邪外出開路。在膿毒癥患者中，屬痰濁閉阻心包、熱邪內陷者，當在清心涼營基礎上豁痰開竅，方用清宮湯加減送服三寶；若屬濕熱釀痰蒙蔽心包者，癥見身熱不揚、午后熱甚，神識昏蒙，苔白膩或黃膩，脈濡滑或兼數象，可以菖蒲郁金湯送服三寶。三寶均有清熱解毒、開竅醒神之功，其中安宮牛黃丸長于清熱解毒，適用于熱毒熾盛者；紫雪丹能氣營兩清，又佐以息風、開竅、安神之品，適用于氣營兩燔或兼動風者；局方至寶丹長于醒神，去痰濁之力最強，以開竅醒神為主，適用于熱勢已減而痰濁蒙竅者。臨床研究表明[17]，安宮牛黃丸可減輕其造成的認知功能障礙并發癥，改善膿毒癥患者的凝血功能、抑制炎癥反應。

2.2.3 兼活血化瘀法 瘀血證是王今達教授提出的“三證三法”[18]中的一證，臨床多見各個部位的出血如吐衄、黑便、紫斑等，或某部位的疼痛位置固定，舌質紫黯，脈澀等。血瘀的產生提示病變由營分波及血分，該過程的發生決定了膿毒癥的嚴重程度[8]。姜春華教授[19]認為膿毒癥患者病勢截斷扭轉的關鍵在于把住營分關，及時輔以涼血化瘀藥物能截斷病邪于氣營之間，使之不再內陷搏擾血分，臨床上能防控出血，減少或防止出現昏迷、驚厥、心肺功能衰竭等并發癥，控制高熱、縮短病期。痰濁內閉心包兼有瘀血內阻者，除痰盛氣粗、神昏譫語等的表現外，亦有上述瘀血內阻的表現，治以犀地清絡飲加減，其中犀角、連翹、燈芯草清心熱又可宣泄透營，生地黃、茅根養陰護營生津，竹瀝、姜汁、菖蒲汁芳香豁痰，赤芍、牡丹皮、桃仁通絡祛瘀、瘀血除則熱可外達。此外，血必凈注射液作為活血化瘀類中成藥也應用于膿毒證兼有瘀血表現者，可降低膿毒癥休克及多臟器功能衰竭的發生率，改善凝血功能及炎癥指標，明顯改善預后且療效確切[20]。

2.2.4 兼通下法 膿毒癥患者常伴有胃腸功能障礙，其中腑氣不通可加重多臟器功能損傷[21]，通下法能在早、中期祛除熱毒、調暢氣機，截斷扭轉膿毒癥病勢[22]。下法適用于兼有腑氣不通者，如蒲輔周先生所言[11]“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞”，故當以下法去除腹中壅滯以宣展氣機。其中屬熱與燥屎相結者，可兼用承氣湯類如牛黃承氣湯，或于相應方中加入大黃、玄明粉等味；屬食積內停者，可兼用保和丸消積導滯，或于方中加入焦三仙等味。臨床研究表明，承氣湯類[23-24]可預防和治療胃腸功能衰竭，改善膿毒癥患者的認知功能障礙。

2.2.5 兼扶正法 膿毒癥患者素有正氣不足之機，正氣難以托邪外出而至邪氣內陷，故當扶正托里助邪外達。劉清泉教授認為及時準確運用養陰、益氣、溫陽的治法和藥物，可以阻止膿毒癥的進一步發展從而出現多臟器的衰竭[9]。溫熱病最易耗傷陰液，陰虛中屬胃陰不足者，可以石斛、玉竹、天花粉等甘涼濡潤之品清養胃陰；腎陰不足者，以阿膠、雞子黃、生地黃、天冬等滋養陰液之品，甚或加入咸寒之玄參、龜板、鱉甲等填補下元。此外，屬氣虛者可用人參、黃芪益氣扶正；氣陰兩虛者可用生脈飲益氣養陰；陽脫不固者可以參附湯復陽固脫。目前，益氣類中藥注射液生脈注射液、參附注射液、參麥注射液在臨床中可以改善患者預后，降低膿毒癥病死率[25]。

2.2.6 綜合應用 臨床上，膿毒癥患者病情常十分復雜，障礙熱邪難以外達的因素多復合存在，因此上述幾種治法需根據患者的實際情況綜合應用。劉清泉教授[26]治療某感染性休克患者，西醫已應用氣管插管輔助通氣，腎臟替代治療、升壓藥物等治療維持，仍癥見高熱，四肢冰涼，胸腹灼熱，面紅耳赤，胸前斑疹隱隱，方予白虎加人參湯，加紅參、赤芍、牡丹皮、青蒿、銀花、紫雪散?；颊吒邿?、面紅耳赤，為氣分有熱故以白虎湯撤氣分之熱開氣、營之通道；青蒿、金銀花輕清引熱外透；四肢冰涼故加人參、紅參固護陽氣，扶正以達表；斑疹隱隱，波及營血，內有瘀血阻絡，故以牡丹皮、赤芍涼營散血；神昏休克故以紫雪氣營同清、開竅醒神。此例即為清氣透熱、活血化瘀、醒神開竅及扶正法的綜合應用，以透熱轉氣法逆轉內傳之勢，藥后患者第1天即斑疹退去，第3天患者脫離臟器支持可下床活動，療效滿意。

3 結 語

透熱轉氣法在膿毒癥的應用當先辨識現階段病位是否以營分為主，病勢是否有外透之機；其要點在于辨識阻礙熱邪外透的因素并進行相應的干預，即在清營養陰的基礎上，兼用清氣宣透、豁痰開竅、活血化瘀、通下、扶正等進行治療。透熱轉氣法關注熱邪難以外透的特異點，深切貼合仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一辨證論治的精髓，因而能在復雜多變的急危重癥治療中取得理想的療效，是臨床上提高膿毒癥療效、逆轉疾病內傳之勢的關鍵所在。[1]Singer M，Deutschmanc CS，Seymourc CW，et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J].JAMA，2016，315（8）：801-810.