經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的護(hù)理研究進(jìn)展

李春艷

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

冠心病的介入治療逐漸成為一門新興的學(xué)科[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）依據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[2]推薦成為首選治療ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療方法。PCI術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，還可在特殊情況下迅速將閉塞或狹窄的管腔進(jìn)行疏通。但PCI也是一種有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前患者緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均會影響患者的治療效果與預(yù)后。因此，對PCI術(shù)患者加強(qiáng)圍手術(shù)期各方面的精心護(hù)理是挽回患者生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵[3]。本文對PCI術(shù)的相關(guān)護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行研究，綜述如下。

1 PCI術(shù)的護(hù)理

1.1 PCI術(shù)前護(hù)理 ①對患者及其家屬介紹PCI術(shù)的注意事項(xiàng)、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用、治療的目的及意義等，以其焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。②患者完成各項(xiàng)檢查后，對會陰、雙側(cè)腹股溝等手術(shù)區(qū)域進(jìn)行備皮。③訓(xùn)練患者在床上大小便，同時(shí)對其呼氣、閉氣、咳嗽等進(jìn)行指導(dǎo)及訓(xùn)練；另外，指導(dǎo)患者飲食以清淡、易消化食物為主，避免食用引起術(shù)后腹脹的食品。④術(shù)前禁食禁水6 h，遵醫(yī)囑可適量應(yīng)用抗血小板聚集藥物（阿司匹林等）、催眠藥。⑤查看相關(guān)抽血檢查的結(jié)果，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血五項(xiàng)等，并觀察患者是否有發(fā)熱、出血等。

1.2 PCI術(shù)中護(hù)理 ①物品準(zhǔn)備：導(dǎo)管室護(hù)士要熟悉各種導(dǎo)管的型號、用途，能準(zhǔn)確及時(shí)遞送導(dǎo)管，全面考慮并準(zhǔn)備好術(shù)中可能用到的一切物品及搶救藥品。所有搶救物品處于備用狀態(tài)，除顫器充電至術(shù)中所需水平，將除顫器電極板包上生理鹽水浸濕的4～5層紗布包好或涂抹導(dǎo)電糊；對于危重的CPI患者，術(shù)前備好急救藥品，如利多卡因、多巴胺、阿托品等。②病情觀察及配合：在持續(xù)心電監(jiān)測下完成PCI術(shù)的整個(gè)治療過程。術(shù)中由2名護(hù)士配合患者病情的觀察，其中1名護(hù)士主要任務(wù)是觀察患者的意識及面目表情，管理除顫器、呼吸機(jī)、給氧及傳遞導(dǎo)管等，另1名護(hù)士主要任務(wù)是管理輸液通路、監(jiān)護(hù)儀器及急救藥品的應(yīng)用。術(shù)中一旦出現(xiàn)危重患者的搶救應(yīng)及時(shí)調(diào)配急診科或心內(nèi)科1～2名護(hù)士參加搶救。③預(yù)防動脈痙攣：包括心理、藥物、操作3個(gè)方面，前二者跟護(hù)理密切相關(guān)，因此在護(hù)理過程中加強(qiáng)保暖可以防止動脈痙攣；營造溫暖輕松的導(dǎo)管室氛圍，向患者介紹導(dǎo)管室環(huán)境及手術(shù)醫(yī)師，實(shí)施心理疏導(dǎo)，分散患者注意力；對于特別緊張的患者，應(yīng)指導(dǎo)其做深呼吸。

1.3 PCI術(shù)后護(hù)理 ①病情觀察：術(shù)后患者由導(dǎo)管室返回病房后，監(jiān)測并記錄患者的生命體征，對于血壓異常者應(yīng)每15～20 min測量血壓1次，待血壓穩(wěn)定后改為每1 h測量1次；查看足背動脈搏動及傷口情況，詢問患者是否有身體不適，若無，則即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。護(hù)士應(yīng)每半小時(shí)巡查病房1次，重點(diǎn)觀察患者的穿刺部位是否滲血、周圍皮膚是否出現(xiàn)瘀斑、鞘管是否脫出、沙袋是否滑落等。檢查結(jié)果若出現(xiàn)異常情況需立即通知醫(yī)師進(jìn)行對癥和緊急處理。②藥物應(yīng)用：抗凝和抗血小板藥物的正確應(yīng)用是預(yù)防PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的關(guān)鍵，也是保證PCI術(shù)后預(yù)后良好的重要內(nèi)容[4]。除在PCI術(shù)前適量給予抗血小板聚集藥物外，在PCI術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用肝素、抗凝藥物追加治療，同時(shí)依據(jù)凝血激酶時(shí)間的數(shù)值變化來調(diào)整藥物劑量[5]。叮囑家屬監(jiān)督患者按時(shí)、按量服用藥物，并觀察是否出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)。③正確按壓穿刺處動脈：動脈鞘管一旦拔除，應(yīng)立即對患者的穿刺處進(jìn)行按壓。方法：按壓時(shí)五指并攏，指尖用力按壓動脈半小時(shí)后才可松手查看按壓效果，若穿刺部位無活動性出血，可進(jìn)行制動并加壓包扎，患者在穿刺側(cè)肢體制動24 h拆除繃帶后就可自由活動[6]。④排尿護(hù)理：術(shù)后叮囑患者多飲水、多排尿可防止對比劑對腎臟造成損害。術(shù)后需臥床24 h，針對床上排尿困難者護(hù)理人員可協(xié)助其順利排尿，若排尿不暢可進(jìn)行留置導(dǎo)尿管插管。⑤皮膚護(hù)理：為了防止PCI術(shù)后患者制動并加壓包扎后出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體屈曲打彎情況，可用約束帶進(jìn)行肢體固定并對其制動肢體及腰背部進(jìn)行按摩，每次2 h，防止局部組織長時(shí)間受壓導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。⑥心理護(hù)理：術(shù)后要及時(shí)到患者床前對患者的手術(shù)配合給予肯定，用鼓勵(lì)或贊賞性的激勵(lì)語言鼓勵(lì)患者積極配合術(shù)后護(hù)理，使患者對疾病康復(fù)充滿信心。

2 PCI相關(guān)并發(fā)癥及其護(hù)理

2.1 血管并發(fā)癥 ①下肢靜脈血栓形成：患者長時(shí)間臥床導(dǎo)致血流淤堵、按壓股動脈力量過大造成靜脈壁的損傷等[7]，使患者出現(xiàn)下肢腫脹伴疼痛、淺靜脈曲張或紅斑等臨床癥狀。肺栓塞是靜脈血栓最大的并發(fā)癥，若救治不及時(shí)可致患者死亡，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者足背動脈搏動情況、下肢的血運(yùn)、皮膚顏色及是否發(fā)生腫脹、麻木、無力等。在用藥期間叮囑患者嚴(yán)格按照給藥時(shí)間、劑量進(jìn)行用藥，并盡量避免有創(chuàng)性的檢查。同時(shí)要求患者減少活動，嚴(yán)格臥床休息，防止血栓的脫落，并指導(dǎo)患者將下肢抬高（高過心臟水平），以促進(jìn)下肢的靜脈回流。一旦確定動脈血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)取栓與修補(bǔ)，以免造成肢體的缺血壞死。②急性、亞急性支架血栓：患者緊張、恐懼等負(fù)性情緒引發(fā)的冠狀動脈痙攣是急性、亞急性支架血栓常見誘因。血栓形成通常是在支架置入后24 h～2周發(fā)生的。因此，護(hù)理人員在此時(shí)需對患者進(jìn)行精心護(hù)理，如經(jīng)常詢問患者是否發(fā)生胸悶、出汗、心悸、胸痛等癥狀，仔細(xì)觀察患者心電圖中的ST-T變化，監(jiān)測生命體征[7]。一旦發(fā)生心絞痛，預(yù)示急性、亞急性支架血栓可能產(chǎn)生。針對這一情況，除了給予常規(guī)護(hù)理外，做好患者情緒穩(wěn)定的護(hù)理工作尤為重要。術(shù)后在輸注抗凝和抗血小板藥物時(shí)，微量泵的應(yīng)用可以很好的控制其輸液速度。③動-靜脈瘺：該并發(fā)癥多見于行PCI術(shù)后幾天內(nèi)。彩超可明確診斷動-靜脈瘺的發(fā)生，即在穿刺部位聞及連續(xù)性血管雜音[8]。針對動-靜脈瘺損傷小的患者可在彩超指導(dǎo)下試行壓迫，但效果不確定；對損傷較大者需行外科手術(shù)矯正。該并發(fā)癥發(fā)生率較低，精準(zhǔn)的股動脈穿刺是預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵。

2.2 感染性動脈內(nèi)膜炎 血管內(nèi)植入支架會對患者的血管造成損傷，消弱人體對抗細(xì)胞損傷、細(xì)菌感染、真菌感染等不利因素的防御機(jī)制，當(dāng)機(jī)體通過白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用聚集于支架置入部位，產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥[8]。該并發(fā)癥多出現(xiàn)于PCI術(shù)后第2～28日，表現(xiàn)為發(fā)病急、呼吸困難、胸痛、咳血、發(fā)熱等，嚴(yán)重者可致其休克。故PCI術(shù)后應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行靜脈滴注抗生素治療，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫變化以及血培養(yǎng)、影像學(xué)檢查結(jié)果情況。

2.3 急性心肌梗死 發(fā)生率僅為0.05%。預(yù)防的關(guān)鍵是術(shù)前充分準(zhǔn)備、穩(wěn)定患者病情，術(shù)中應(yīng)用肝素、控制心絞痛的發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時(shí)間，注意精細(xì)護(hù)理，避免導(dǎo)管尖端對LAD、LM起始部造成直接損傷，并避免冠狀動脈壓力嵌頓或栓塞等[9]。因此PCI術(shù)中術(shù)后應(yīng)對患者有無胸痛、胸悶及動態(tài)心電圖等進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

2.4 腦血管栓塞 主要是升主動脈根部粥樣斑塊破裂、脫落的碎片隨血流循環(huán)進(jìn)入腦動脈而發(fā)生腦血管栓塞[10]。腦血管栓塞發(fā)病率較低，為0.05%～0.38%，常見于70歲以上老年人群，特別是＞80歲的高齡患者，女性是男性發(fā)病率的2.5倍。另外，腦血管栓塞的高危因素包括：肥胖、高血壓、糖尿病、術(shù)中低血壓、左室射血分?jǐn)?shù)低下、PCI時(shí)間長、靜脈橋血管介入治療、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）的應(yīng)用等。對于該類患者，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察病情。

2.5 肺栓塞 多發(fā)生于冠狀動脈造影后24～48 h，不進(jìn)行床上活動，在解除加壓包扎后首次下床活動的患者，主要表現(xiàn)為呼吸困難、突發(fā)胸悶、暈厥等，體檢結(jié)果顯示血壓下降、心率增快、發(fā)紺等[9]。肺栓塞一經(jīng)確診后立即實(shí)施溶栓治療，開通栓塞的肺動脈，防止形成新的血栓。

3 PCI術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

3.1 改善生活方式 PCI術(shù)后，患者要養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，首先控制自身體質(zhì)量在正常范圍內(nèi)；其次注意合理飲食，注意少食多餐、營養(yǎng)均衡及多樣化，控制總熱量的攝入；最后，在醫(yī)師的指導(dǎo)下于術(shù)后3個(gè)月嘗試做運(yùn)動復(fù)健，要適可而止，量力而行，逐漸增加運(yùn)動量。

3.2 長期服用降脂藥物 血脂正常后就可停用藥物是一個(gè)認(rèn)知誤區(qū)。針對冠心病患者，即使經(jīng)用藥后血脂達(dá)到了理想水平范圍，也是在服藥基礎(chǔ)上控制得當(dāng)才顯示的“正常結(jié)果”。降脂藥的作用是暫時(shí)的，一旦停藥，血脂就會很快的回升。因此服用降脂藥是長期的，甚至需要終身服藥。當(dāng)血脂降到理想水平后，在醫(yī)師醫(yī)囑下可適量減藥。

3.3 術(shù)后1～2年抗血栓治療 堅(jiān)持規(guī)范用藥，如聯(lián)合用藥（阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用）1年以上，堅(jiān)持長期的他汀類治療（如辛伐他汀、阿托伐他汀等），建議用長效鈣拮抗劑（如硝苯地平等）。在用藥基礎(chǔ)上要堅(jiān)持對不良生活方式進(jìn)行干預(yù)，如戒煙、禁酒、不熬夜等；每1～3個(gè)月復(fù)查1次，半年后可半年或1年復(fù)查1次，主要是血生化、肝腎功能檢查。在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，飲食應(yīng)清淡，日常生活中避免情緒過于激動。

3.4 術(shù)后要合理控制血糖及血壓 PCI術(shù)后對患者的血壓、血糖要嚴(yán)格控制，防止血栓的再次形成。合并糖尿病的PCI患者不宜吃含糖量高的水果或飲用含糖量高的飲料、動物內(nèi)臟、蛋黃等，調(diào)整不良生活方式，服用相應(yīng)的藥物使得糖化血紅蛋白＜6.5%。同時(shí)，血壓也應(yīng)控制得當(dāng)。

4 小 結(jié)

經(jīng)皮冠狀動脈介入診斷與治療是近年來心血管介入微創(chuàng)新技術(shù)之一，PCI術(shù)作為冠心病治療的有效方法已挽救了很多患者的生命，但護(hù)理不當(dāng)同樣會有諸多不良反應(yīng)事件發(fā)生，給患者帶來痛苦，嚴(yán)重影響治療的效果。因此除了手術(shù)操作、術(shù)后用藥外，術(shù)中術(shù)后的護(hù)理也同樣具有重要作用。在實(shí)施常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，更應(yīng)該側(cè)重于預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理可提高介入診治手術(shù)成功率、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，促使患者盡快康復(fù)。