越婢湯利水作用機制探析

謝艷麗,王金成

(1.山西省運城市芮城縣人民醫院,山西 運城044600;2.山西省運城市中醫醫院,山西 運城044000)

越婢湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》,是一首治療風水的方劑。該方中5味中藥的主要功效均不是利水作用,但該方卻能治療“一身悉腫”之風水證,其利水作用機制何在?筆者苦苦思索,終有所悟,現探討如下。

1 越婢湯作用機制分析

《傷寒雜病論》序言:“乃勤求古訓,博采眾方,撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》,并平脈辨證,為《傷寒雜病論》合十六卷。”[1]諸多醫家認為,《傷寒雜病論》(后世分為《傷寒論》《金匱要略》)受《黃帝內經》學術思想很大影響,如關于風水的定義,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第3條:“寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名曰風水。視人之目窠上微腫,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時咳,按其手足上,陷而不起者,風水。”[2]《素問·平人氣象論》云:“頸脈動喘疾咳,曰水;目窠微腫,如臥蠶起之狀,曰水。”[3]兩者觀點十分契合,筆者從《黃帝內經》中領悟出越婢湯作用機制。

《素問·陰陽應象大論》云:“地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣。”[3]地上的水氣遇熱上蒸,熱氣在天為云;云遇到冷空氣,就會結成一粒粒小冰珠,小冰珠往下掉時,遇到下邊的熱空氣,就變成一滴滴雨點。正如張錫純所言:“水散為氣,氣可復凝為水。”[4]越婢湯是治療風水的方劑,筆者認為其之所以能夠利水,妙在“氣凝為水,云變為雨”,且越婢湯核心藥物(即君藥)應為生石膏。生石膏在該方中用量最大,其甘寒之性可使上焦的水氣,即“云”,化為“雨水”,從小便而出。單用生石膏,不用麻黃似乎可以實現氣凝水、云變雨之轉化,但寒涼之品易閉肺,肺氣閉阻,宣降失職,影響其他臟器的氣化功能,尤其是腎與膀胱,嚴重者可導致小便不利。因此,臣藥用麻黃,一方面有“提壺揭蓋”作用,防止生石膏閉肺而導致小便不利;另一方面,有發汗祛水,使少部分水邪通過腠理透發。水液代謝過程是以肺、脾、腎為中心完成的,風水、皮水治在肺、脾;正水、石水治在腎、脾。越婢湯中佐藥主要作用在脾胃,生姜和胃調中;大棗補脾益氣,合用能調補脾胃,增強中焦制水之力。使藥甘草,調和諸藥。

2 類方佐證

2.1 防己黃芪湯證 防己黃芪湯組方原則與越婢湯相似。君藥防己味辛,性苦寒,有祛風濕、止痛、利水功效。辛能散邪,寒能使“氣化水,云化雨”,一藥二用,相當于越婢湯中的麻黃與生石膏。臣藥黃芪,益氣固表,扶正祛邪;佐藥生姜、大棗、白術,白術入脾經,有健脾益氣、燥濕利水作用,張仲景亦有越婢加術湯,越婢湯加白術可增強健脾制水作用。使以甘草,調和諸藥。二方適用于虛實不同的風水證,猶如桂枝湯與麻黃湯適用于虛實不同之傷寒證。

2.2 麻黃連翹赤小豆湯證 君藥麻黃、連翹、生梓白皮,麻黃辛散能宣肺祛邪,連翹、生梓白皮性寒,可化云為雨,二者都有利濕作用。臣藥苦杏仁、赤小豆,可通調水道以利水。佐使藥同越婢湯。與越婢湯證區別在于水濕程度不同,越婢湯偏于利水飲,麻黃連翹赤小豆湯偏于利濕濁,水飲者宜表里分消,偏濕者兼用行氣之品,以達氣行則濕化之目的。

2.3 甘草麻黃湯證 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第25條:“里水,越婢加術湯主之,甘草麻黃湯亦主之。”[2]結合該篇第5條對“里水”的校勘,《脈經》注:“一云皮水。”可知里水為皮水[2]。風水與皮水根本區別在于是否惡風,伴有惡風者為風水,不惡風者為皮水。由此可以看出,麻黃在二方中以發汗利水為主。正所謂張仲景之言:“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈。”[2]腰以上水腫,一證兩方。皮水癥狀輕微者,甘草配麻黃,通過麻黃辛散發汗,祛水于體外,甘草制約麻黃,使麻黃力緩而持久,以防峻汗傷正而水邪不能完全排出,如麻黃加術湯之意。皮水癥狀重者,要外散內引,散可通過麻黃辛散開竅;引可通過生石膏“化云為雨”,加白術加強脾臟制水之力。

2.4 大、小青龍湯證 《金匱要略·咳嗽痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第23條:“病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之。小青龍湯亦主之。”[2]何為溢飲?張仲景云:“飲水流行,歸于四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲。”[2]風水、皮水、溢飲臨床表現相類似,均屬水飲在表,表者肺之主也。大青龍湯即越婢湯加桂枝、苦杏仁而成,具有越婢湯功效,加桂枝增強辛散解表之力,加苦杏仁肅降肺氣,防止麻黃、桂枝發散太過,平衡肺臟宣降功能。大青龍湯與越婢湯最大區別在于辛散藥與寒涼藥配比不同,大青龍湯發汗作用強,清熱作用不強,越婢湯反之。筆者認為,大青龍湯治療在表水飲之病機介于甘草麻黃湯證與越婢湯證之間。小青龍湯證是治療外寒內飲常用方劑,以藥測證,其內飲性質當屬寒飲,所以該方治療溢飲依靠辛散溫化。中醫認為,陰陽屬性不是絕對的,而是相對的,陰陽之間相互依存,同時具有無限可分性。上焦之水多為“熱”水,亦有少部分“寒”水;下焦之水多為“寒”水,亦有“熱”水。熱蒸濕邪,應“上升為云”,若濕熱下注則生疾患。所以,大、小青龍湯同為治療溢飲之方劑,針對外寒采用麻、桂辛溫發汗,而內飲之性質有寒有熱,屬熱用生石膏寒涼化云為雨;屬寒用生姜、細辛、半夏辛溫散邪:一證兩方亦不難理解。張錫純言:“愚用小青龍湯三十余年,未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱,亦必加生石膏五六錢,使藥性之涼熱歸于平均。”[4]小青龍加石膏湯證自然也可以用于溢飲之證,且較之小青龍湯證更有所側重。

2.5 麻黃杏仁甘草石膏湯 《傷寒論》第63條:“發汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條:“下后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”[1]越婢湯去生姜、大棗,加苦杏仁,即麻黃杏仁甘草石膏湯。兩方生石膏用量完全相同,麻黃用量稍有差別,麻黃杏仁甘草石膏湯用四兩,較越婢湯少二兩。可見,越婢湯也可以用于喘證,如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第13條云:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。”[2]越婢湯加半夏可加強降逆平喘作用。反之,麻黃杏仁甘草石膏湯也可以用于治療在表之水飲證,加上健脾制水之藥效果更佳。所以,麻黃有風祛風,有水利水;生石膏有熱清熱,有濕凝水。麻黃配伍生石膏,外散風寒,內清肺熱,共祛在表之水飲、邪氣。

2.6 木防己湯證 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第24條:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈,木防己湯主之。”[2]何為支飲?張仲景云:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。”[2]支飲指水飲停留于上焦胸膈,導致機體出現咳嗽、氣短、不能平臥等癥狀。在上、在外之水均屬陽水。木防己湯融越婢湯與防己黃芪湯方藥于一爐,四味藥可分為兩組,一組是桂枝配生石膏,取越婢湯之麻黃配生石膏之意,用桂枝易麻黃,是兼見正虛一面;一組是防己配人參,取防己黃芪湯之防己配黃芪,扶正與祛邪兼顧。生石膏用雞子大12枚,從用量來看,其利水作用不亞于越婢湯,且不損傷正氣。

2.7 《古今錄驗》續命湯證 《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》附方:“治中風痱,身體不能自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉側。”[2]方后服法言:“并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫。”從方藥組成來看,該方由大青龍湯去大棗,生姜易為干姜,加人參、當歸、川芎而成。不難看出,治療氣喘及水腫病功在大青龍湯。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第4條:“上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則愈。”[2]提示肺脹與風水病機的相似之處。所以,越婢湯、大青龍湯、麻杏石甘湯、木防己湯、《古今錄驗》續命湯可以治療肺脹、風水、皮水、溢飲、支飲等病,臨證重在化裁使用。

綜上所述,上焦之水多為陽水,下焦之水多為陰水,但也不是絕對的。越婢湯是針對上焦陽水而設,全方雖沒有明顯利水之品,然而通過寒涼之生石膏實現“氣凝水,云變雨”之轉化,利尿作用就不難理解。同時,增強對大青龍湯證、麻黃杏仁甘草石膏湯證、木防己湯證、《古今錄驗》續命湯證的理解,這些病機相類似方劑不但能夠治療上焦水飲病,同時可以治療氣喘之肺脹病。