邵祖燕從氣論治頑固性便秘經驗※

趙雙梅姬壯壯,祁向爭邵祖燕

(1.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津300250;2.天津中醫藥大學,天津301617)

頑固性便秘是一種慢性功能性便秘,具有病程周期較長、病情反復的特點,頑固難治,臨床治療頗為棘手。該病歸屬于中醫“閉”“便難”“脾約”等范疇[1-2],臨床可從督脈論治,調三焦氣機。

邵祖燕教授,系天津中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師、內科首席專家,天津市首屆名中醫,國務院政府特殊津貼專家,全國第1、2、6批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。邵教授擅長以中醫脾胃升降理論為指導,遵循中醫辨證論治原則治療脾胃病、老年病及內科雜病。筆者跟隨邵教授出診,受益匪淺,現將其從氣論治頑固性便秘經驗總結如下。

1 病因病機

頑固性便秘的發病與情志失節、飲食失調、年老體虛等病因相關,病位主要在大腸,與肝、肺、脾、胃關系密切。邵教授強調頑固性便秘多屬氣病,與氣機升降出入失調有關。《素問·舉痛論》曰:“余知百病生于氣也。怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結。”情志失調影響氣機,氣機升降出入功能紊亂可導致便秘。《類經》載:“凡表里虛實,逆順緩急,無不因氣而生,故百病皆生于氣。”脾升宣水谷精氣以濡養五臟,胃通降陰濁之氣以和調六腑;脾胃升降相因,動靜相和,故為中焦氣機升降變化樞紐。脾胃中氣不足,氣機升降失和,影響腸腑氣機的通暢而發便秘。肝主疏泄,若疏泄不及,氣機郁滯,進而影響腸腑氣機而發便秘;肺與大腸相表里,肺主宣發肅降,肺氣不利會影響大腸功能而發便秘。邵教授認為,氣是生命的原動力,具有推動、調控的作用,當氣的功能出現問題,如氣虛、氣滯等氣機失調,臨床上多會出現乏力、胃脹、胸悶、心情抑郁等典型癥狀。同時,邵教授認為,頑固性便秘的發生也是如此,臟腑氣機失調,推動大腸排出糟粕功能減弱,傳導功能失司而發為此病,臨床提倡通過健脾益氣、宣發肺氣、升脾降胃、疏肝理氣法治療該病,使氣足、氣順,氣機運行通暢,大便自然通暢。

2 論治特色

2.1 健脾益氣以行氣消滯 脾胃為后天之本,脾胃強健自能化谷消食,化生氣血[3]。脾氣不足,氣機推動無力,氣機郁滯,則腸腑動力不足而出現便秘,臨床癥狀多表現為大便難解,胃痞納呆,不欲飲食,疲乏無力,舌質淡,苔白,脈沉弱。治當健脾益氣,行氣通便,方用補中益氣湯合五磨飲子加減。邵教授認為,頑固性便秘患者常年不愈,脾氣不足,大腸傳導功能失常,日久氣機郁滯,故予以健脾益氣治其本虛,行氣導滯治其標實,兩法相合,方能取得較好的臨床療效。補中益氣湯方中用黃芪、人參、白術等辛甘溫之品,以令陽氣升、九竅通;五磨飲子方中檳榔、枳實行氣導滯,通下竅,木香、砂仁、沉香開胃醒脾,助脾氣運轉。兼有脾虛生濕者,加蒼術、白術、藿香、佩蘭以燥濕健脾、芳香化濕;陽氣不足者,加理中丸助陽益氣。諸藥相配,祛濕、健脾、升清之力顯著。

2.2 宣發肺氣以通腸腑 《靈樞·經脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。”又曰:“大腸手陽明之脈……絡肺,下膈屬大腸。”肺與大腸相表里,生理上相互為用,病理變化上互相影響,構成了臟腑、陰陽、表里的絡屬關系。肺主一身之氣,除在營衛之氣的生成上起重要的作用外,對全身氣機的調暢也有著重要影響。肺氣暢達,則全身氣機通暢;大腸傳導功能正常,則蠕動有力,大便易行[4]。肺主宣肅,調暢氣機,同時輸布之精微,濡潤腸道,使大腸不至燥氣太過。肺氣壅滯,津液精微不能正常布散于腸腑,則大腸腑氣不暢,出現腹脹、便秘等癥狀。邵教授認為,頑固性便秘與肺氣相關,治療應以宣上通下為法,用藥應以辛潤之品,肺得辛潤則肺氣自降,清肅之令得行,治節之用自順,腸腑得通,濕自除,燥得潤也。邵教授常采用自創驗方宣肺通下方加減治療。方中紫菀通肺氣,開泄郁結;枇杷葉、苦杏仁潤肺氣,除肺燥,氣下則火降痰順;郁金、枳殼散肺衛郁結。諸藥合用,辛開苦泄,資甘寒以潤之,則上焦肺氣宣肅正常,下焦腑氣得通,大便得解。

2.3 升脾降胃以通腸腑 脾胃居中焦之位,為人體氣機升降運行樞紐。人體氣機的正常運行維系著人體的健康,脾胃升降功能正常又是氣機升降出入平衡的必要條件。邵教授認為,便秘雖出自腸道,但根在脾胃。脾氣主升,可升清陽;胃氣主降,可降濁氣。脾胃氣機失調,則清陽不升,濁陰不降,易致便秘。“六腑傳化物而不藏”,以通為用,胃氣和降,才能保持腑道通暢,傳導正常。脾胃氣機升降失調,多表現為寒熱錯雜之象,臨床可表現為胃脘部疼痛或痞塞脹滿,食后飽脹或腹脹加重,納呆易飽,噯氣反酸,大便不暢,或便干難下,舌紅,脈弦緊。治以升脾降胃、平調寒熱、通調腑氣,根據臨床癥狀,方選用半夏瀉心湯加減。臨證中對于寒熱失調,熱象明顯者,加大黃、枳實泄熱通便。

2.4 疏肝理氣以通腸腑 《醫學入門》提出“肝與大腸相通”的理論,從五行學說層面上看,肝屬木,“木曰曲直”,木性升發條達;大腸與肺相表里,同屬金,“金曰從革”,金性清肅沉降,此二者是金克木的關系。木的升發需要金的制約,不令其升發太過,而金的肅降亦需木的升發協制,二者相反相成;肝主升主動,大腸主降主通,兩者協同促進人體正常排便。從生理角度而言,氣機的調暢、脾氣升清、胃氣降濁及情志調節等均與肝主疏泄有關。長期精神緊張,憂愁思慮過度,情志抑郁不舒,肝氣郁滯不暢,氣機不利可導致腸腑氣滯,傳導通降失常,糟粕內停不得下,或欲便不得出,或能出而不暢。正如《金匱翼·便秘》云:“氣秘者,氣內滯而物不行也。”《丹溪心法》云:“郁者結聚而不得發越,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化,所以傳化失常而病見矣。”郁證臨床表現為情志抑郁急躁、兩脅悶脹、口苦、喜嘆息、欲便不得出、腹脹、舌質淡紅、苔薄白、脈弦或弦細,治以疏肝理氣為主,調暢氣機,兼顧健脾和營,常以柴胡疏肝散加減,藥用柴胡、白芍、炒當歸、郁金、青皮、陳皮、枳殼等,此類藥物多為辛味理氣之品,其性輕靈,“宣上暢中”以“通下”,輕者可祛實,特別是舒暢氣機,用藥以疏、和為主。

3 驗案舉隅

患者,男,59歲,2019年8月20日初診。主訴:大便不暢2年余。現癥見大便干澀難解,失眠多夢,胃脘部疼痛,脅肋部不適,胃灼熱,反酸,食后胃部脹滿,噯氣頻頻,情志不暢,舌質淡,苔微黃,脈沉弦。中醫診斷:便秘,肝胃不和、腑氣不通證。治以疏肝和胃、通降胃腑。方以柴胡疏肝散合五磨飲子加減。處方:柴胡10g,白芍10g,陳皮10g,青皮10g,香附10g,木香6g(后下),醋烏藥10g,檳榔15g,枳實10g,沉香10g(后下),麥冬10g,沙參10g,甘草片10g。7劑,每日1劑,水煎,分2次服用。

2019年8月27日二診:大便較前順暢,胃脘部疼痛等癥狀減輕,繼服7劑。

2019年9月5日三診:大便可每日1次,但便后乏力,上方加白術15g,黨參片10g。繼服14劑。

2019年9月12日四診:大便正常,困倦乏力減輕,舌質淡紅,苔白,脈弦。上方加減治療2個月余,隨訪未復發。

按語:患者平素情志不暢,大便干澀難解,失眠多夢,胃脘部疼痛,舌質淡,苔微黃,脈沉弦。四診合參,綜合分析可知,診斷為肝胃氣滯、腑氣不通證。故用柴胡疏肝散合五磨飲子加減疏肝和胃,通調腑氣。方中柴胡、青皮、香附入肝經,疏肝理氣,白芍養陰柔肝,可防柴胡劫肝陰,木香芳香醒脾,陳皮理氣行滯,沉香、檳榔、枳實導氣下行以通腑氣,麥冬、沙參養陰益胃,甘草調和諸藥。二診患者病情好轉,故守前方繼服7劑。三診患者諸癥減輕,但便后乏力,加白術、黨參健脾益氣。

4 小結

“百病皆生于氣”的觀點具有中醫學的鮮明特色,為診治疾病提供了方向。邵教授臨床通過健脾益氣、宣發肺氣、升脾降胃、疏肝理氣等治法,調節氣的正常運行,使臟腑功能恢復正常,從而達到通調腸腑的作用,常取得良效。