清肺排毒湯在新型冠狀病毒肺炎中的應用機制

許詔華,李曉茹,趙 杰

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024;2.山西醫科大學,山西 太原030002;3.山西省中西醫結合醫院,山西 太原030001)

2019年12月末,新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情在我國暴發,在黨和國家的領導下,在國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局的指導下,中醫藥深度參與新冠肺炎疫情的預防與治療工作,并發揮著重要作用。在防控疫情發生發展過程中,清肺排毒湯充分體現了現代醫學結合中醫治療的優勢。本文基于清肺排毒湯中多個經方的組合,探討該方在新冠肺炎中的應用機制。

1 醫史可鑒

縱觀歷史長河,疫情總是間斷發生的,而在每一次疫病的治療與預防中,中醫藥都起到了重要的作用。東漢·張仲景在《傷寒雜病論》序中言:“余宗族素多,向余二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七?！睆淖置嬉馑忌戏治?“傷寒”導致的死亡率大約為46.7%[1],可見建安年間在張仲景身邊及其家族中發生的是一場傳染性和病死率極高的疫病。明·吳又可在《溫疫論》中言:“夫溫疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感?！闭J識到瘟疫的致病因素與普通外感六淫的區別。多數中醫學家認為,新冠肺炎屬于中醫“疫病”范疇,其傳變特性不同于普通外感六淫疾病。眾多中醫專家討論此次疫病的性質,對其屬于寒濕疫、溫疫、燥疫等爭執不下,但一直認為此次疾病是“疫”,因個體差異的不同又有不同的發展方向,呈現出多變的反應,臨證時應隨癥治療,這類疾病屬于《傷寒雜病論》六經辨證的處理范疇?！秱s病論》的經方體系成熟于東漢仲景年代,在當時的歷史環境和生產條件下,先賢并不是從病原微生物的角度去思考和認知疾病,而是根據病原微生物感染人體后,機體證候表現及感覺不同做出的規律性總結?！秱s病論》可以說是一本對常見感染性疾病一般規律總結的書,其不是針對某一特定病原微生物而闡述,而是針對感染性疾病的一般傳變規律,以及非感染性疾病(內傷疾病)的診治規律而闡述。六經辨證是對人體和疾病更深層次的認知,而經方體系被歷代醫家應用,其有效性也毋庸置疑。中醫的經方體系不僅對傳染性疾病的一般規律有深刻的理解,對該類疾病并發癥也有詳細的論述。

清肺排毒湯是《傷寒雜病論》中多個經方的組合應用,在新冠肺炎疫情中發揮了不可替代的作用,如降低輕癥患者轉為重癥患者的比例,減少并發癥,縮短住院周期及康復期等,在治療焦慮、抑郁障礙方面也發揮了積極作用。

2 清肺排毒湯的臨床應用分析

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》中新冠肺炎患者臨床表現多數以發熱、干咳、乏力為表現,少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》中推薦使用清肺排毒湯[2],有效率占90%以上[3]。清肺排毒湯由麻黃杏仁甘草石膏湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等組成。上述方劑均出自《傷寒雜病論》,筆者基于《傷寒雜病論》闡釋上述方劑在新冠肺炎應用中的科學要義。

2.1 清肺排毒湯中麻黃杏仁甘草石膏湯的應用 《傷寒雜病論》曰:“發汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！贝藭r的“汗出”,不僅代表正邪交爭于體表,而且反映出體內依舊存在炎性病灶刺激;“喘”則提示炎癥病位在肺部,機體正氣竭力排出,但因病灶局限在“表部之里”,故雖汗出但不能完全鼓動邪氣外出。在清肺排毒湯中,“表部之里”是內毒素引起的肺間質水腫,也是病毒性肺炎常見的病灶部位,其病理過程較復雜,可概括為因內毒素引起的肺微循環障礙,肺微血管滲出的血漿白蛋白、水液停留于肺微血管和肺泡之間,形成肺間質水腫,降低肺組織通氣換氣功能,阻礙氧氣與二氧化碳彌散[4]。麻黃與生石膏配伍可發散肺中水濕,達到止咳、平喘、退熱的作用。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》強調新冠肺炎中重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關鍵[2]。氧分壓降低、氧飽和度降低、二氧化碳分壓升高是重癥、危重癥病例使用呼吸支持技術的指征,在應用呼吸支持技術提高通氣能力的同時,麻黃杏仁甘草石膏湯的應用可顯著改善重癥肺炎患者肺功能通氣功能[5]。

2.2 清肺排毒湯中射干麻黃湯、橘枳姜湯的應用 射干麻黃湯常用于治療外寒內飲所致的痰喘、咳嗽,方中射干消痰利咽,紫苑、款冬花潤肺下氣,化痰止咳,此三藥配伍具有消除肺部組織間飲邪的作用。新冠肺炎以病毒感染為主,病毒感染炎癥灶主要病位在肺間質,所以多數患者早期出現干咳癥狀[2]。如果肺間質的液體滲漏到肺泡及終末細支氣管,則會阻礙氣道及肺泡通氣功能,從而出現痰液體征。射干、紫苑、款冬花多用于治療痰濕所困引起的咳嗽、痰多的肺系疾病。橘枳姜湯在寬胸理氣基礎上,能促進腸蠕動,溫化肺中痰飲,正所謂飲為陰邪,得溫則行。研究證實,人體呼吸道和胃腸道組的織結構具有同源性,可能發育于同一胚層[6],且二者黏膜直接與外界相接觸,其表面存在大量的同源微生物群,微生物群構成的微生態系統在生理、病理方面相互影響。通過調節機體胃腸功能,可恢復腸道微生態平衡,進而提高呼吸系統免疫功能?？梢?通過促進胃腸蠕動所產生行氣化痰作用可認為是橘枳姜湯作用機制的強化。

2.3 清肺排毒湯中小柴胡湯的應用 清肺排毒湯中柴胡的推薦用量16g[2],中高劑量的柴胡具有退熱、抗病毒效果[7-8]?！秱s病論》曰:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！薄皞辶铡鄙胁坏教柌∽杂恼２〕?也不屬于傷寒一日就急轉陽明的病程,此時處于正邪交爭階段。外感疾病到五六日的時候,如果陽氣不足,則機體祛病能力及正常功能下降,不能祛邪外出,故出現半表半里癥狀。“往來寒熱”是陽氣不足、不能祛邪外出而呈現的間歇發熱癥狀。從微觀角度看,半表半里在人體主要為細胞間基質-纖維系統;從宏觀結構看,主要指胸膜和腹膜系統,尤其指脅下的腹膜系統,即大小網膜,屬于腹膜結構,以脂肪組織為主,內含大量吞噬細胞,具有重要的免疫防御功能。腹膜為雙層結構,兩層腹膜間常有血管、神經和淋巴管走行,在網膜包裹固定的多個臟器都有出現癥狀的結構基礎,其解剖結構基礎決定了少陽病癥狀多樣,所以小柴胡湯治療癥狀范圍較廣。多數新冠肺炎患者治愈后遺留咳嗽、口干、胸脅不適等癥狀,可用小柴胡湯治療。少陽病的本質是陽氣不足,太陽衛外之陽氣已虛,邪入少陽半表半里,小柴胡湯中炙甘草、生姜、大棗、人參扶助中焦陽氣,增強柴胡宣透能力,助遺留病邪從表而解。

2.4 清肺排毒湯中五苓散的應用 《傷寒雜病論》曰:“中風發熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之?！币虿《狙装Y感染刺激局部病灶導致組織液滲出,豬苓、茯苓、澤瀉能消除組織間水腫,改善因組織間水腫壓迫肺微循環,促進氣體交換,緩解氣短癥狀。新冠肺炎患者雖很少報道有水逆癥狀,但腹瀉者較多。“水逆”的機制是因胃壁病理性黏液分泌物停聚,導致水液代謝障礙,血液中的水分不足,刺激中樞神經產生口渴感覺,從而促進機體飲水;另一方面飲水又加重水液停聚,胃氣欲祛邪外出,可表現為水逆或腹瀉。白術在健脾燥濕的同時,增加脾胃運化吸收組織間水液的能力;桂枝可顯著增強通陽化濕的作用。五苓散通過上述綜合作用以溫陽利濕,消除組織間水腫。

3 清肺排毒湯中顧護胃氣的應用體現

新冠肺炎患者在病程進展期多表現為舌苔厚膩,濕濁較重[9],對于濕毒化熱情況,不可一味清熱解毒,因過用寒涼藥物會損傷胃氣,使濕邪加重,不利于病情康復,故治宜芳香化濕、透表散邪、散郁熱,可在清肺排毒湯中加藿香以醒脾化濕,解表散熱。濕熱表現較重者,可應用達原飲類方以顧護胃氣。達原飲不僅可以通過分消濕熱疫毒、宣暢氣機以透達膜原,治療新冠肺炎引起的發熱癥狀[10]。因此,在應用中藥治療時,要注重顧護胃氣。

4 小結

在防控新冠肺炎疫情中,中西醫結合方法已經體現出提高治愈率、降低死亡率、縮短病程等方面的優勢。面對新冠肺炎疫情,應堅持將中醫藥理論與現代科學研究相結合,做好中醫藥傳承精華,守正創新,為更好地將中醫藥應用于疫情防控發揮積極的作用。