《傷寒論》誤下致滿證治探討※

高秀蘭

(山東中醫藥高等?？茖W校,山東 煙臺264199)

《傷寒論》是理、法、方、藥綜合運用的一部臨床經典著作?！秱摗穼Α皾M”頗有論述,全文涉及“滿”的條文有62條,而誤用下法致滿的條文有11條。筆者認為,張仲景不僅對誤下致滿有深入的認識,且辨證論治思路清晰,遠超過近代醫家的“誤下傷陰”“誤下傷陽”認知范圍。《傷寒論》中既有誤下致熱滿證;也有誤下致實滿證;既有誤下致寒熱錯雜之滿證,也有誤下致表證未解之滿證;既有熱或水引起的滿證,也有在表在里之滿證,亦有在氣分在血分之滿證。本文對《傷寒論》中誤下致滿的證治方法進行整理,闡述如下。

1 滿與誤下的含義

1.1 滿的含義 “滿”指壅實滿悶感,病位在胸、胃脘、腹部等,亦可在脈絡[1]。如《素問·腹中論》記載:“有病膺腫頸痛胸滿腹脹?！睗M按部位分為胸滿、胸脅滿、心下滿、腹滿、少腹滿5種病證。胸滿為胸部有脹滿、堵塞、憋悶感,該病重者為痞硬,更重者有窒息感[2]。胸脅滿為胸脅脹滿不適,如《傷寒論》有胸脅苦滿、胸滿脅痛、胸脅滿、胸中滿、脅下滿、脅下滿痛、脅下硬滿等說法。心下滿為胃脘部脹滿不適。腹滿為腹部自覺脹滿不適,重則疼痛[3]。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》第2條記載:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。”可見腹滿有虛實之分。少腹滿為少腹部脹滿,包括小腹內的腸、膀胱及胞宮等重要臟器[4]。

1.2 誤下的含義 下法的理論起源于《黃帝內經》,其言:“其下者,引而竭之?！薄爸袧M者,瀉之于內?！毕路ㄊ且騽堇麑?、祛除有形實邪之法[5]。誤下是指無有形實邪不應下而下之,或有實邪應當下卻下之太過或不足,或當以溫下祛有形實邪卻寒下之,應寒下祛有形實邪卻溫下之,或當以急下祛有形實邪卻緩下之,或應緩下祛有形實邪而急下之[6]。誤下可影響身體氣機的升降出入、正氣的虛實,導致邪氣入里,不同的體質和病情因誤下所致滿的證治也迥然不同。

2 誤下致熱滿

2.1 誤下后熱擾胸腹致滿,治宜清散郁熱除滿 《傷寒論》第77條:“發汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之?！贝俗C為誤下后致表熱內陷,邪熱入胸膈,熱阻氣滯,則胸中有堵塞感、憋悶感,甚至有窒息感。梔子輕清上行,清透胸膈之熱以除滿,淡豆豉解表散邪。兩藥合用,清散胸膈郁熱除滿?！秱摗返?9條:“傷寒下后,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚樸湯主之。”此證誤用下法致表熱內陷,熱擾胸腹,則心煩腹滿,用梔子清透熱邪除煩滿,厚樸、枳實行氣消脹除腹滿。諸藥合用,達到清熱行氣除滿之功。

2.2 誤下后少陽血熱致滿,治宜和解少陽除滿 《傷寒論》第107條:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”表證誤用下法,熱邪入里,停聚于少陽,少陽樞機不利而致胸滿,郁熱入血擾神而致煩驚、譫語,用柴胡配伍黃芩以和解少陽樞機之熱;龍骨、牡蠣、鉛丹質重,鎮驚安神;茯苓安神;桂枝、大黃除少陽血分之瘀熱,其中桂枝辛溫走表,溫經通絡祛瘀血,大黃苦寒入里,逐瘀血、泄血分之熱[7]。

以上3條條文皆為誤下后熱邪內陷而致熱滿,因熱有在氣分、血分的不同而采用不同治法和方藥,如熱擾胸膈而胸滿者,用梔子、淡豆豉清散氣分郁熱除滿;熱擾胸腹而腹滿者,用梔子、厚樸、枳實清散氣分郁熱,行氣除滿,熱結少陽血分而胸滿者,用柴胡配伍黃芩和解少陽、桂枝與大黃配伍祛少陽血分之瘀熱,解熱除滿。

3 誤下致實滿

3.1 誤下后熱結便秘致滿,治宜峻下熱結除滿 《傷寒論》第241條:“大下后,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯?！贝藶楸居兴奘吃锸?此證若下之卻下之不足,下后熱與燥屎相結胃腸,胃腸腑氣不通出現腹大滿、腹滿痛。故用大黃、芒硝、枳實、厚樸蕩滌實熱、峻下熱結以除滿。

3.2 誤下后表里同病致滿,治宜和解通便除滿 《傷寒論》第104條:“傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利……今反利者,知醫以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實也。先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。”少陽陽明合病而致滿本應用大柴胡湯和解“寒下”,卻誤用熱性巴豆丸劑“溫下”,寒下實邪卻溫下之,誤下后少陽陽明證仍在,但里已虛,可先服小柴胡湯和解少陽,再以小柴胡湯加芒硝通其大便,解其陽明潮熱而達到除滿目的[8]。

3.3 誤下后水熱互結致滿,泄熱逐水除滿 《傷寒論》第149條:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之……若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之?！贝藯l為誤下后水熱互結于胸腹而心下滿而硬痛,可用大黃、芒硝蕩滌腸胃,泄熱散結;甘遂泄水逐飲。諸藥合用,達到攻逐水熱除滿之功。

3.4 誤下后胃有停飲致滿,治宜溫化水飲除滿 《傷寒論》第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之?！薄夺t宗金鑒》認為誤下后表證不解,胃有停飲,此方去芍藥而不去桂枝,意在桂枝解表。《傷寒論》第67條:“傷寒若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。”第28、67條均描述因誤下傷胃氣中焦蓄水之滿證,中焦陽虛,胃有停飲上逆而致心下滿,可用茯苓、桂枝、白術、甘草溫化水飲。

以上5條條文中的“滿”,因誤下致病邪病位、病性、病機不同,故采用不同治法和方藥。當下而下之不足致熱與燥屎相結于胃腸之腹滿痛,用大黃、芒硝、枳實、厚樸蕩滌胃腸實熱以除滿。當寒下祛實邪卻溫下致表里同病之胸脅滿,以小柴胡湯加芒硝和解通便除滿。誤下致水熱互結于胸腹而心下滿而硬痛,邪盛證急,急瀉其實,用甘遂、大戟、芫花合用攻逐胸腹水熱除滿。誤下致中焦陽虛、胃有停飲上逆出現心下、中焦蓄水之滿,用茯苓、桂枝、白術、甘草以溫化水飲。

4 誤下后致寒熱錯雜之滿

《傷寒論》第147條:“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！北緱l文為發汗誤下后熱結聚少陽致胸脅滿而微結,還兼有“太陰脾寒下利”之證,此證病機為少陽膽熱,太陰脾寒。劉渡舟教授認為,柴胡桂枝干姜湯體現“寒熱并用,肝脾同治”之法,方中柴胡配伍黃芩,清解少陽膽熱,疏解少陽樞機除滿;干姜、桂枝溫中散寒助陽以止利;牡蠣軟堅散結以祛除微結[9]。諸藥合用,寒熱并用以除滿。

5 誤下致表證未解之滿

5.1 誤下后表證氣沖致滿,治宜平沖解表除滿 《傷寒論》第21條:“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。”本條文為太陽病誤用下法致表證不解,氣上沖胸致滿,治當平沖降氣,故用桂枝治氣上沖,桂枝配生姜以發散表邪,降氣以除滿。桂枝湯去白芍的原因為白芍酸柔斂陰會妨礙桂枝發揮作用[8]。

5.2 誤下后表邪不解致滿,治宜解表緩急除滿 《傷寒論》第279條:“本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之?！北緱l文為太陽病誤用下法,表證不解,引邪入里致滿。腹滿是實滿,腹痛為實痛,不是太陰病,而證候像太陰病[8],可用桂枝湯解表散邪,倍白芍緩急止痛。

以上2條條文均是誤下后致表證不解之滿,一為胸滿,一為腹滿。誤下后表不解而氣上沖于胸致胸滿,桂枝湯去白芍以防其制約桂枝平沖解表作用;誤下后表不解且引邪入腹致腹滿時痛,故以桂枝湯解表,倍用白芍酸甘緩急止痛。

6 小結

滿是臨床治病過程中常見的病證。滿可以作為主病、主癥,或作為兼病、兼癥。《傷寒論》對滿的診治靈巧全面,充分體現了辨證論治治則,符合《傷寒論》“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”觀念。滿的病位涉及心、肺、脾、胃、腸、膽等臟腑,誤下致熱滿、實滿、寒熱錯雜之滿、表邪未解之滿證,治療應因勢利導,分別應用清熱、攻下、化飲、寒熱并用、解表等治法?！秱摗穼φ`下致滿的辨證論治,對后世產生了深遠的影響,值得臨床探索與推廣應用。