李新民應(yīng)用藿香正氣散化裁治療兒科疾病驗(yàn)案3則

王慧哲 王 旭 王曉璇 陸 丘

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

指導(dǎo)：李新民

李新民教授為天津市名中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床、科研、教學(xué)工作30余年，在小兒癲癇及兒童呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎與免疫相關(guān)疾病診療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，具有解表和中、理氣化濕之效，主治外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯之證[1]。李師在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，基于小兒特殊的生理病理特點(diǎn)，在綜合病因、病性、病機(jī)等多因素的基礎(chǔ)上，通過對藿香正氣散進(jìn)行合理化裁，可以將其有效地應(yīng)用于以脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)生為核心病機(jī)的多種小兒疾病中。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將李師應(yīng)用藿香正氣散化裁治療兒科疾病驗(yàn)案3則介紹如下。

1 胡桃夾綜合征

李某，男，11歲。2020年9月2日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)尿檢異常20 d。患兒3周前于外院體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“蛋白尿原因待查”收入院治療。入院檢查尿常規(guī)：紅細(xì)胞（-），蛋白（++）；運(yùn)動試驗(yàn)：試驗(yàn)前尿蛋白陰性，運(yùn)動后尿蛋白（++）～（+++）；脊柱前凸試驗(yàn)：試驗(yàn)前蛋白為陰性，試驗(yàn)后蛋白（++）；血清蛋白電泳、免疫球蛋白、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈“0”、24 h尿蛋白定量均提示正常；雙腎B超、心電圖正常；雙腎彩超提示：平臥時(shí)左腎靜脈在腹主動脈左側(cè)及前方腔徑分別為0.8 cm、0.3 cm。符合左腎靜脈受壓改變，診斷為“胡桃夾綜合征”，給予對癥治療（具體用藥不詳）。因療效不顯，遂來我院就診。刻下：患兒晨起尿蛋白陰性，活動后尿蛋白（++），未見周身浮腫，無腰膝疼痛，未見皮疹，無發(fā)熱喘咳，形體偏瘦，納欠佳，大便2~3日一行。舌淡、苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胡桃夾綜合征。中醫(yī)診斷：尿濁；病機(jī)：脾氣虧虛，濕濁內(nèi)生。治宜運(yùn)脾祛濕，清利膀胱。予藿香正氣散加減。處方：

藿香10 g，紫蘇葉10 g，清半夏6 g，陳皮10 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，茯苓10 g，蟬蛻6 g，炒薏苡仁10 g，煅牡蠣15 g，生黃芪10 g，黃芩6 g，葛根6 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，每次100 mL，早晚分服。

9月9日二診：晨起尿蛋白（-），活動后尿蛋白（+），納欠佳，大便偏干，舌淡、苔薄黃，脈弦數(shù)。初診方加炒萊菔子10 g，續(xù)服7劑。

9月16日三診：活動后尿蛋白（+），食欲明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，日一行，舌淡紅、苔薄白，脈弦。效不更方。

9月23日四診：近1周晨起及活動后尿蛋白均呈（-），未見其余不適。繼服7劑，以穩(wěn)定療效。

隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)學(xué)將蛋白尿歸屬于“尿濁”范疇，其發(fā)病多因脾腎虧虛、濕熱下注[2]。然而結(jié)合兒童“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)，李師在辨證論治的基礎(chǔ)上，突出脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)生、精微下泄的病機(jī)特點(diǎn)，處方以藿香正氣散加減。藿香芳香以化濕濁，兼醒脾運(yùn)脾之功；紫蘇葉、清半夏、麩炒枳殼、桔梗、陳皮，皆為辛散化濕之品，其中麩炒枳殼與桔梗升降相伍，通利氣機(jī)，陳皮理氣健脾燥濕；清半夏伍黃芩辛開苦降，苦能驅(qū)熱除濕，辛能開氣宣濁；茯苓、炒薏苡仁味甘而淡，藥性平和，祛濕泄?jié)帷⒎稣a(bǔ)中，正所謂“利水而不傷正氣”[3]；佐生黃芪、葛根，取補(bǔ)中益氣湯之意，升舉陽氣，脾復(fù)升清，減少精微物質(zhì)下泄；煅牡蠣入腎經(jīng)，收斂固攝、沉潛氣機(jī)，與芳香升提藥相反相成，使本方升降有序；蟬蛻屬風(fēng)藥，“升陽中之清陽”，可使脾運(yùn)得健，清陽得升，濁陰自化，濕邪得除；焦三仙消食和胃；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏運(yùn)脾祛濕、清利膀胱、收斂固攝之效。二診時(shí)患兒大便偏干，加炒萊菔子潤腸降氣通滯。三診、四診患兒未見明顯不適，效不更方。諸藥合用，脾運(yùn)復(fù)健，氣機(jī)升降有序，濕濁自化。因此凡病機(jī)屬于脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，精微下泄之證，運(yùn)用此方療效較好。

2 過敏性紫癜

韓某，女，13歲。2021年1月9日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹2周，加重2 d。患兒2周前雙下肢出現(xiàn)皮疹，色紅，呈對稱分布，壓之不褪色，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“過敏性紫癜”，予激素及抗過敏治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2 d前紫癜癥狀復(fù)發(fā)，遂就診于我院。刻下：雙下肢可見對稱分布的淡紅色皮疹，壓之不褪色，偶有癢感，伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，未見腹痛，未見肉眼血尿，無咽癢、咽痛，納差，大便黏膩，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)、尿常規(guī)指標(biāo)未見異常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)；病機(jī)：脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血溢脈外。治宜運(yùn)脾化濕，清熱涼血，化瘀通絡(luò)。予藿香正氣散加減。處方：

藿香10 g，紫蘇葉10 g，清半夏6 g，陳皮10 g，茯苓10 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，紫草10 g，白茅根15 g，仙鶴草15 g，蟬蛻10 g，生地黃10 g，炒薏苡仁10 g，藕節(jié)炭10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，每次100 mL，早晚分服。

1月16日二診：雙下肢紫癜明顯消退，局部皮膚有少量新發(fā)，膝關(guān)節(jié)疼痛感消除，納欠佳，舌紅、苔微黃，脈滑。血常規(guī)、尿常規(guī)指標(biāo)未見異常。療效明顯，繼服初診方7劑。

1月23日三診：近1周未見有紫癜新發(fā)，食欲明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，日一行，舌淡紅、苔薄黃，復(fù)查血、尿常規(guī)未見異常。初診方去藕節(jié)炭、炒薏苡仁，加生黃芪15 g。此后繼續(xù)服用此方加減。

門診隨診6個(gè)月，紫癜未再復(fù)發(fā)。

按：過敏性紫癜可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。“邪之所湊，其氣必虛”，患兒素體脾虛，水谷、津液運(yùn)化失常，水濕停聚中焦、氣機(jī)升降失司。水濕停聚、氣郁蘊(yùn)熱，阻于肌膚，外發(fā)紫癜；濕熱下注關(guān)節(jié)，故雙膝疼痛；濕熱困阻中焦則納差，走于腸道則大便黏膩。病機(jī)為脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血溢脈外，治宜運(yùn)脾化濕、清熱涼血、化瘀通絡(luò)，予藿香正氣散化裁。方中去辛溫苦燥之大腹皮、厚樸；藿香化濕以醒脾，且芳香透表疏散風(fēng)寒；伍以紫蘇葉行氣寬中、解表散寒，加強(qiáng)藿香之功效；“氣能行津”，清半夏、陳皮、麩炒枳殼、桔梗調(diào)暢氣機(jī)以促津液布散；紫草、白茅根、藕節(jié)炭、仙鶴草，四藥相伍清熱、涼血、收斂以止血，其中仙鶴草兼有補(bǔ)虛扶正之功；又因患兒素體氣血偏虛，遂合四物湯補(bǔ)血，為防味甘以致滋膩礙脾，遂易熟地黃為生地黃，涼血補(bǔ)血、養(yǎng)陰生津；地膚子、白鮮皮清熱解毒、祛風(fēng)止癢；溫病學(xué)家楊栗山曾稱蟬蛻“輕清靈透，為治血病之要藥”，佐以蟬蛻清透達(dá)邪，發(fā)散諸熱；炒薏苡仁、茯苓二藥配伍使得濕邪祛除，脾復(fù)健運(yùn)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，則脾得健運(yùn)，濕邪得化，熱邪得清，熱退血自寧。復(fù)診過程中患兒病情穩(wěn)定，大便成形，故去藕節(jié)炭、炒薏苡仁，考慮患兒脾氣素虛，少佐生黃芪，扶助正氣。此后患兒繼服此方，門診隨診，紫癜未再新發(fā)。因此凡屬過敏性紫癜患兒，病位在脾，病因?qū)贊駸幔⌒蕴搶?shí)夾雜者，均可以此方化裁，效如桴鼓。

3 腸系膜淋巴結(jié)炎

陳某，男，6歲。2021年7月1日初診。

主訴：間斷臍周腹痛3 d。患兒平素喜食肥甘厚味，1周前無明顯誘因始見咳嗽，有痰，伴有鼻塞流涕，予化痰止咳藥后咳嗽明顯緩解，3 d前出現(xiàn)臍周腹痛。刻下：臍周腹痛，無發(fā)熱，咳喘，未見惡心，干嘔，納欠佳，大便偏稀，日行1~2次，小便調(diào)。舌紅、苔白厚膩，脈浮數(shù)，咽紅。查體：心肺（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛反跳痛，臍周輕微壓痛，未觸及包塊。查B超提示：腸系膜淋巴結(jié)炎；血常規(guī)：白細(xì)胞：5.34×109/L，淋巴細(xì)胞45.6%，余皆（-）。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛；病機(jī)：中焦失運(yùn)，濕阻氣滯。治宜運(yùn)脾化濕，理氣止痛。予藿香正氣散加減。處方：

藿香10 g，紫蘇梗10 g，陳皮10 g，炒僵蠶10 g，清半夏6 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，茯苓10 g，焦神曲10 g，白芍10 g，木香6 g，炒薏苡仁10 g，姜厚樸6 g，浙貝母10 g，連翹10 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，每次100 mL，早晚分服。

7月8日二診：近1周未見臍周腹痛，食欲明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，日一行。初診方去炒薏苡仁，加焦山楂10 g，7劑。

隨訪患兒未再腹痛。

按：腸系膜淋巴結(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇，其病位在脾、胃、腸，亦涉及肺、腎。患兒平素喜食肥甘厚味，素有痰飲水濕凝聚體內(nèi)，且患病前感受外邪，邪侵肺衛(wèi)，外邪內(nèi)傳，邪毒下趨大腸，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕停滯，久則濕熱毒停聚，腑氣不通；邪侵中焦，升降無序，則氣滯、濕停、痰阻、食積互結(jié)于腹部經(jīng)絡(luò)。《諸病源候論·論腹痛病諸疾》曰：“因臟腑虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭相擊故痛”，外邪未散，內(nèi)有積滯，邪氣互結(jié)，脾胃受損，邪結(jié)腸間，經(jīng)脈郁滯，不通則痛。治以運(yùn)脾化濕、理氣止痛，予藿香正氣散加減。此時(shí)表證不著，故方中去白芷；藿香芳香解表，化濕和中，紫蘇葉易為紫蘇梗，專入脾、胃、肺經(jīng)，既可芳香解表，又可行氣寬中，連翹清熱散結(jié)、疏散風(fēng)熱，三藥合用，既可疏散在表之余邪，又可宣透邪氣給邪以出路；陳皮、清半夏理氣健脾、和胃化濕；麩炒枳殼、桔梗升降有序；姜厚樸、木香燥濕行氣、消積止痛；浙貝母入肺經(jīng)清熱化痰、解毒散結(jié)；茯苓、炒薏苡仁滲濕健脾，以甘淡之品健運(yùn)脾胃；伍以炒僵蠶，取升降散之意，在化痰散結(jié)、疏散風(fēng)熱的同時(shí)，取其辛散之性，使三焦清氣上升外達(dá)，取厚樸、麩炒枳殼下行之性，使在內(nèi)之痰濕食邪下行，以疏通里滯、升清降濁，有利于消散腸系膜淋巴結(jié)之腫大；佐以白芍緩急止痛；焦神曲消食和胃；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏運(yùn)脾化濕、理氣止痛之功。脾復(fù)健運(yùn)，痰濕內(nèi)化，痰核生成無門，腸腑氣機(jī)通暢，則腹痛自止。二診時(shí)大便成形，故去炒薏苡仁，為求醒脾開胃之功，加入焦山楂，助消食和胃。因藥證相應(yīng)，故獲效滿意。

4 結(jié)語

藿香正氣散本用于外感風(fēng)寒、濕傷脾胃所引起的惡寒發(fā)熱、上吐下瀉等癥[4]。但在長期臨床實(shí)踐過程中已經(jīng)拓展了其應(yīng)用范圍，在經(jīng)過加減變化后可用于相對應(yīng)的消化系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病。《成方便讀》云：“夫四時(shí)不正之氣，與嵐瘴、瘧疾等證，無不皆由中氣不足者，方能受之。而中虛之人，每多痰滯，然后無形之氣，挾有形之痰，互結(jié)為患。”因此中氣不足是使用藿香正氣散的一個(gè)體質(zhì)基礎(chǔ)。上述3則驗(yàn)案雖屬不同系統(tǒng)的疾病，但均具有中氣不足、脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)生這一基本病機(jī)。李師在臨證使用藿香正氣散時(shí)，以辨患兒體質(zhì)為基礎(chǔ)，在臟腑辨證、三焦辨證、病因辨證等多種辨證體系的交叉共通之處抓住核心病機(jī)，精準(zhǔn)施方。用微苦微辛之品，理中焦升降樞機(jī)，斡旋中州運(yùn)化，使?jié)裥皟?nèi)化，脾復(fù)健運(yùn)，諸癥自除。總而言之，凡病機(jī)屬脾失健運(yùn)，濕阻中焦，均可使用藿香正氣散化裁治療。