從少陽論治冠心病伴焦慮、抑郁

徐文偉 李 江

（1.廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東廣州 510130；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆烏魯木齊 830000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）伴焦慮、抑郁在臨床上較為普遍，兩者互相影響，極易導致患者病情惡化[1]。有研究表明，焦慮癥患者心絞痛發生率是非焦慮癥患者的2倍，心肌梗死后患者的抑郁發作比例為15%~30%[2]，預后較差，且伴抑郁癥患者再梗死率和死亡率均明顯增高；存在不良情緒的冠心病患者更易求助于急救醫療，且住院率高、康復時間長[3]。冠心病伴焦慮、抑郁情緒已成為嚴重的健康問題之一。現代醫學在給予治療冠心病常規藥物的同時，往往加用精神類藥物，但存在不良反應大、治療效果差等問題[4]。

中醫對于冠心病伴焦慮、抑郁的治療尚未形成有效辨證體系[5]。在臨床實踐中，我們發現該病病機核心為少陽樞機不和，少陽不和、樞機不利是該病發生的始動環節，而少陽郁久化火，進而生痰、生飲、生瘀，耗傷心氣，亦導致虛實夾雜。因此，從少陽論治冠心病伴焦慮、抑郁值得進一步挖掘與探討。

1 病因病機——少陽不和，樞機不利

1.1 少陽經循經之腑與心密切相關經云：膽足少陽之脈，“下胸中……循脅里”，“其直者……循胸，過季脅”；三焦手少陽之脈，“布膻中，散絡心包”[6]。膽腑與心關系密切，心膽相通，神明為心所主，決斷為膽所司，兩者共同影響人的精神情志活動。如膽腑之氣被遏，則氣機失暢，氣血不能通達，心不得濡養，易出現焦慮抑郁、氣逆、胸悶等癥，正如《醫學心悟》所言：“少陽膽經受病，亦令胸痛。”三焦腑與心臟關系亦密切，三焦為水火氣機的通道，三焦功能正常，則津液輸布有司，精微物質得以正常轉化、輸布及排泄。如三焦功能失常，則“為痰為飲，為病多端”，引發胸痹心悸；三焦主持諸氣，為元氣之別使，三焦受邪，則元氣運行不暢，推動能力不足，人體失去升發機能，出現一派慵懶倦怠之象，可表現為神情淡漠、郁郁寡歡、神志昏昧、哭笑無常等。綜上，冠心病患者少陽經循經之腑功能失司，易出現精神神志異常，引發和加重焦慮、抑郁情緒[7]。

1.2 少陽樞機不利是病機核心《類經·陰陽離合》有言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”，可見少陽樞機功能正常，是調節氣血、臟腑陰陽的關鍵[8]。《傷寒論》記載的胸脅苦滿，默默不欲飲食，或胸中滿而煩，或胸滿煩驚，或譫語，一身盡重，不可轉側等癥狀，從現代醫學角度分析，與冠心病患者焦慮、抑郁發作時的描述一致。對于冠心病患者，如少陽樞機運轉協調，則膽氣疏泄正常[9]，三焦氣道暢達，人則精神愉悅，身心調和，陰陽協調，精神乃治。如邪犯少陽，樞機不利，病邪遷延，日久不愈，氣機失暢，膽氣被遏，郁久化火，膽火擾心，則“心煩，默默不欲飲食，欲臥不能臥”；如三焦失利，決瀆失職，氣化失司，則氣、血、水火代謝失常，久病成虛，易生痰、生飲、生瘀，阻滯心胸[10]。

升發為少陽之性，如升發正常，則樞機正常[11]。如少陽失于升發，則太陽不開、陽明不闔，外不能衛表以御邪、內不能休養以養正，影響全身氣血充盈，導致氣血虧虛，故可出現心煩心悸、失眠、膽小怕事、易疲勞、情緒低落；少陽失于升發，氣血運行受阻，亦可因實致虛，痰濕、水飲、瘀血留滯心胸[12]，日久則耗傷心氣，出現胸痛心悸、氣促、頭暈失眠等虛實夾雜之癥。

綜上，少陽樞機不利是本病的病機核心，少陽不和、樞機不利是本病發生的始動環節，因此，恢復少陽轉樞功能是治療本病的關鍵所在。

2 治則治法——和解少陽，兼顧他證

2.1 和解樞機，宣暢少陽《素問·六元正紀大論》言“木郁達之”，邪阻少陽，樞機不利，邪擾心神為該病發生的基本病機，故治療中應以和解少陽、疏肝解郁為原則，以恢復少陽轉樞之能。以小柴胡湯為基本方，并隨癥加減。小柴胡湯具有疏肝解郁、通達表里、調理升降之功，其藥物組成中最經典的藥對為柴胡、黃芩。“柴胡輕清，升達膽氣，膽氣調達，則十一臟從之宣化”，“黃芩又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來，兼能調氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”，二藥相伍，可清膽腑、疏膽郁。半夏善開郁結，與柴胡通泄并行；姜、棗、草與人參合用，鼓舞胃氣，助少陽轉輸。全方和樞機、解郁結，通達表里，則五臟安和、氣血調暢、郁開氣活。

2.2 兼顧他證，靈活化裁從少陽論治本病應遵循“柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”的原則，并根據具體病證“知犯何逆，隨證治之”。大多數冠心病患者接受過介入、外科手術治療，生活質量較差，經濟壓力較重，且缺乏對自身疾病的認識，加上病程較長導致少陽相火妄動，日久化火，灼津為痰，痰濁阻滯心脈，不通則痛，表現為胸悶痛、焦躁失眠、心煩易怒、口干口苦、舌質偏紅、苔黃膩、脈弦滑數，此時不可妄用辛香溫燥之品，當用解膽郁、清痰火之法，選用柴芩溫膽湯。對于痰熱較重，膽郁明顯，伴有驚悸焦慮、夜寐不安甚至徹夜失眠、口苦心煩、大便難解者，可選用柴胡加龍骨牡蠣湯；抑郁、焦慮日久，易夾飲夾濕，若少陽郁火，兼夾脾濕，臨證除有口苦、咽干、脈弦，還可出現胸中痞滿、身體困乏、興趣減退、大便溏薄、口黏不爽、舌苔白膩等脾濕之癥，可選用柴平湯。若出現少陽夾飲之候，多為心陽虛衰，三焦壅塞不利，出現“喘、滿、脹、腫、悸”等癥，可選用柴胡桂枝干姜湯合真武湯加減。若體質偏虛，木克脾土，導致氣血生化乏源，氣血虧虛明顯，可選用柴胡桂枝湯和陰陽、調營衛、補氣血。若少陽氣郁日久，氣滯血瘀，出現明顯瘀血癥狀，可選用小柴胡湯合抵當湯加減。

因患者病程、病因不同，體質有異，故臨床表現多端，不可拘泥于一方一藥，需遵循仲景辨證精神，靈活應用，適當加減，方能取得滿意療效。

3 驗案舉隅

鄧某，男，54歲。2019年10月15日初診。

主訴：胸悶心悸反復發作半年余，加重伴失眠10 d。患者半年前無明顯誘因出現反復胸悶不適，以心前區為主，活動后癥狀加重，休息可緩解，無惡心嘔吐、無氣促。冠狀動脈造影示：左右冠開口位置正常；左冠狀動脈主干未見狹窄，左前降支中段、遠段多處輕中度狹窄，左回旋支、右冠狀動脈未見明顯狹窄；冠狀動脈血流分級3級，呈左優勢型。診斷為冠心病，給予抗血小板聚集、調脂、控制心室率及營養心肌等處理后，癥狀好轉出院。10 d前患者因瑣事生氣后再次出現胸悶心悸，伴口干口苦，兩肋脹滿，急躁易怒，睡眠較差，每晚睡眠時間約3 h，且多夢易醒，胃納較差，小便偏黃，大便難解，2 d一行。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。心電圖示：竇性心律，偶發房性期前收縮，ST-T改變；心功能三項：高敏肌鈣蛋白12.30 pg/mL，氨基末端腦鈉尿肽292.20 pg/mL。焦慮量表顯示患者存在焦慮狀態。西醫診斷：冠心病，焦慮狀態。中醫診斷：胸痹，郁證。病機：少陽不和，肝郁化熱，痰瘀內阻，神不內守。西醫治療予阿司匹林腸溶片0.1 g/次、每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg/次、睡前服，酒石酸美托洛爾片12.5 mg/次、2次/d，曲美他嗪緩釋片35 mg/次、2次/d。中醫治以和解少陽、疏肝解郁、化痰活血，兼以鎮驚安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，半夏12 g，茯苓30 g，大黃3 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），太子參15 g，合歡皮10 g，遠志10 g，首烏藤50 g，丹參15 g，郁金10 g，香附10 g，甘草6 g。4劑。每日1劑，水煎，早晚各服150 mL。囑患者按時服藥，調暢情志，放松心情。

10月19日二診：患者胸悶心悸、失眠較前好轉，但余癥改善不明顯，仍有口干口苦、大便干結。初診方加龍膽草10 g，大黃用量加至5 g，7劑。

10月26日三診：患者胸悶心悸基本消失，睡眠明顯好轉，口苦緩解，納一般，二便尚可。舌仍暗紅、黃膩苔已減，脈仍弦滑。二診方去大黃、龍膽草，10劑。囑其獲效后停藥。

1個月后隨訪，患者未訴不適。

按：本案患者素體少陽不和，痰濁內阻，加之情緒刺激，肝膽氣郁，郁氣窒于胸中，從而導致氣滯血瘀，血不養心，故見胸悶心悸；日久氣郁化熱，痰與熱結，循膽經上擾，故見口干口苦、急躁易怒；膽熱擾心，故見失眠多夢；膽熱耗傷津液，故見大便秘結；舌暗紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽氣郁、痰瘀內阻所致。本案病位在少陽，病機為少陽郁火內阻，臨證應以清瀉少陽之熱為主，化痰活血，兼以鎮驚安神。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中以柴胡、黃芩疏肝瀉熱；半夏清化痰熱；茯苓健脾化痰；生龍骨、生牡蠣鎮驚安神；遠志、首烏藤加強安神之力；丹參、郁金、香附化瘀解郁；甘草調和諸藥。根據國醫大師朱良春用藥經驗，太子參、合歡皮同用，可心肝同治，特別是對氣機郁結、氣陰兩耗的冠心病、心律失常的患者，隨癥施方，每每獲效[13]。筆者效之，確有佳效。對于冠狀動脈造影顯示存在冠脈狹窄，本身又具有胸痛、胸悶氣短等不適癥狀者，根據北京名醫裴永清的用藥經驗，加用郁金、香附、丹參以解郁散瘀[14]，經臨床檢驗，效果顯著。“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，用藥同時應注重情緒干預，加強與患者的語言交流，囑患者調暢情志，保持心性豁達、樂觀開朗。二診時，患者仍有口干口苦，舌脈同前，加用龍膽草增強清瀉肝膽郁火之力，患者大便仍干結難通，加大大黃用量通腑以瀉熱。三診患者諸癥明顯好轉，大便已通，口苦減輕，舌象黃膩苔已化，肝膽郁熱之象已減，故以二診方去大黃、龍膽草。全方以強調清瀉少陽肝膽郁熱為主，選方得當，則郁熱清、痰濁除、瘀血消，神氣內守，病情好轉。

4 結語

冠心病伴焦慮、抑郁病位在少陽，少陽不和、樞機不利是發病的根本原因。根據其發病機制和臨床表現，遵“木郁達之”之旨，治療以和解樞機、宣暢少陽為法，將柴胡劑作為治療本病的主方，并兼顧他證，靈活化裁，寒熱并用、補瀉兼施，以獲良效。