楊栗山治溫十五方治法用藥探驪

（成都中醫藥大學基礎醫學院，四川成都 610075）

楊璿，生于1705 年，卒年未詳，字玉衡，別號栗山，夏邑人，溫疫學派代表人物之一。楊氏家學淵源，自幼熟讀儒學經典，于雍正戊申年為科補縣學弟子生員，后屢試不第，年近四旬，轉志于醫，熟讀《黃帝內經》，推崇仲景，更詳《溫疫論》，深研寒溫，參以妙悟，著成《傷寒瘟疫條辨》，其根源脈證治法方論，以闡明寒溫之異同，重在化裁。以升降散為代表的治溫十五方受后世醫家推崇，研究治溫十五方，對四時溫病及感染性疾病的防治有一定的借鑒意義。

1 治法用藥分析

1.1 宣散郁熱 楊氏在病機上延續了王安道“怫熱外達”的理論[1]4434，推崇喻嘉言溫邪從口鼻而入，先注于中焦，后分布上下的觀點[2]，明言溫熱之邪從口鼻入，先中于肺胃，繼而流布三焦，若初起即表現為口燥咽干、憎寒壯熱、咽喉腫痛等不可名狀之癥，為里熱郁閉，無以宣泄；若日久不愈，郁熱而發，怫熱自內達外，浮越于外，表現為表證。雖為表證，實無表邪，為里熱蒸迫于外也。因此，楊氏認為表里三焦之熱，均由郁熱熾盛、蒸迫上下內外所致，宜以辛涼之品宣散郁熱，熱清郁開，反之則熱邪不得外透[3-4]。而少佐辛溫之品可助宣開腠理，以防寒藥阻塞氣機。但應注意使用劑量，若過用則會助長病邪生長，傷陰助熱，使熱邪內陷，病情深重，如表里雙解之劑增損雙解散一方中去雙解散之麻黃[5]138，因其大熱，為發汗之要藥，而溫病在里為熱邪熾盛，在表為里熱蒸迫，斷無發汗之理，故去辛溫之麻黃，但留小劑量之荊防以宣散透邪。

升降散為十五方之總方，是宣泄郁熱之主方，可治表里三焦大熱，癥見頭痛眩暈、上吐下瀉、憎寒壯熱、四肢厥逆，或咽喉腫痛、斑疹雜出、譫語狂亂、身熱神昏，或誤汗亡陽、昏不識人等，見于絞腸痧、疙瘩瘟、大頭瘟、蛤蟆瘟等病。楊氏用此散治療大證、怪證、壞證、危證，得愈者數十人[5]129；蒲輔周老先生推崇楊氏十五方，以升降散治療爛喉痧、痄腮等疾病[6]，均獲得良好療效。除此之外，增損大柴胡湯、增損雙解散為溫病熱郁腠理、表里雙解之劑，以辛涼之劑解散郁熱，助熱邪外透。

1.2 清熱瀉火 楊氏秉承劉河間“六氣皆能化火”之說[1]4435，明言雜氣皆毒火，熱毒熾盛，認為溫病雖然怪證頗多，然獨“毒火”為患，熱毒內郁，陽熱亢盛。因此，楊氏認為溫病初起在里，里熱亢盛，以清里熱為主，清在里之熱毒。但不可過于寒涼，恐凝滯氣機，冰伏涼遏，使熱邪內陷，邪氣無以向外宣透，病邪更甚。若在患病初期即用大寒之藥，則寒邪外束，呈肺衛郁閉之象，且過寒則藥性直降而下行，苦寒直折，遏制陽氣，正氣無以抵御邪氣，邪氣內陷，極易內陷心包。

如清化湯、增損普濟消毒飲、加味涼膈散，可治邪中中上二焦，氣分熱毒熾盛，癥見憎寒壯熱、舌燥口干、上氣喘息、咽喉不利、頭面猝腫等，見于大頭瘟等疾病，可清熱瀉火、解毒散結，清心肺肝膽之火。楊氏以加味涼膈散治療大頭瘟、瓜瓤瘟等疾病，數年來救活百余人[5]140，蒲輔周老先生以增損普濟消毒飲治療大頭瘟[6]，頗有療效。如大小清涼散、增損三黃石膏湯，可治表里三焦大熱，熱邪上擾清竅，為溫病之主方，癥見燥渴引飲、神昏譫語、咽喉腫痛、耳聾目赤、身如涂丹等，可清三焦之熱。寒能制熱，故用白虎湯。苦能清熱，故用黃連解毒湯合龍膽瀉肝湯以清肝膽熱盛。

1.3 瀉下逐穢 楊氏承吳又可“溫病下不厭早”“逐穢為第一要義”之說，認為溫病怫熱內郁，熱盛傷津，變化極快，故當下即下，不可遲緩，以防熱盛燥結，傷及氣陰。因此，楊氏認為“急以逐穢為第一要義”，治療時以“逐穢”為主，不拘泥于下法，故予以瀉下、芳化之品以通腑瀉濁、逐穢解毒。如加味六一順氣湯、解毒承氣湯，可治溫病三焦大熱，癥見譫語神昏、痞滿燥實、熱結旁流，或循衣摸床、舌卷囊縮、厥逆脈沉等，見于大頭瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟等疾病，可瀉下逐穢，其中均含承氣湯類，味厚而咸寒，瀉火于下，峻下熱結，通腑瀉濁。楊氏予解毒承氣湯，救壞證、危證、大證而愈者甚多[5]197。若肺胃熱郁，氣血虧虛者，不宜清熱瀉下，恐更傷正氣，可予芳香飲芳香化濁，以祛其邪熱穢濁。意在急證急攻，泄熱逐邪，邪去正安，陰傷不甚。

1.4 導赤瀉心 楊氏認為溫疫邪毒從口鼻而入，先入于肺，因心與肺為相鄰之臟器，且心主血，肺主氣，氣血極易相傳，致郁熱逆傳心包，蒙蔽心竅[7]，又因心與小腸相表里，心經熱邪可從小腸而泄，故治療每從導熱外出著手，上清心熱，下利小便，導熱下行，不使熱邪內陷。若表里三焦大熱者，可予增損雙解散解陰陽內外之毒，楊氏以增損雙解散治療溫病表里三焦大熱，誤治后大汗不止，兩劑而愈[5]139；若溫病誤汗傷陰亡陽者，可予大復蘇飲清熱養陰補陽，癥見誤汗后神昏譫語、不省人事、哭笑無常，或大汗不止，此為心熱移于小腸，方含六一散通利水道，以期伏氣所蒸之熱從水道而利。若溫病三焦大熱者，可予大小清涼散清熱利濕，癥見胸滿脅痛、耳聾目赤、咽喉腫痛、譫語狂亂等，其中童便可直達病所，引心火從小水而解。

1.5 益氣養陰 楊氏明言勞累久病、年老體弱等“四損”證，應當清補兼施，以扶正為主，又因溫熱之邪為陽邪，熱盛津傷，日久不愈則氣耗津傷，故疾病每至后期，有明顯陰傷之象。若予姜、桂、附等溫燥之類，則助病邪生長，易變生他病；若予熟地、阿膠等滋膩之品，則易壅滯氣機，阻礙氣機的宣展，使邪氣伏留，病邪不去；若素體痰濕、腑實、食滯等，更易滋膩留邪，使病情纏綿不愈。故治溫時忌峻補，重氣陰。

若溫病表里大熱，誤用溫補和解藥，以致熱陷心包、神昏譫語，或大汗不止、傷陰亡陽者，予大復蘇飲清熱補陽養陰；若溫病大熱，誤用汗法，以致神昏譫語、昏迷不醒、燥熱便秘，或飽食而復者，予小復蘇飲清熱生津；若因素體氣血虛弱、肺胃火毒不宣者，雖需大清大瀉，又恐邪閉不宣，予芳香飲芳香逐穢、清熱益氣。

2 小結

楊栗山認為溫病病機為“怫熱內郁”，故以宣散郁熱為主要治法，以宣散泄熱之主方升降散為主，化裁得治溫十五方，配以清熱瀉火、瀉下逐穢、導赤瀉心，給邪氣以出路；若熱盛傷津，或誤汗傷陰亡陽，則宜益氣養陰以補益正氣。若無形邪熱熾盛，則予神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼飲、大小復蘇飲、增損三黃石膏湯以辛涼清熱解毒、芳香逐穢利濕；若有形邪熱內郁，則予增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損普濟消毒飲、解毒承氣湯，以清熱解毒透邪、瀉下逐穢利水。皆以輕宣郁熱、透邪外出為治。