張佩青辨治前列腺增生臨床經驗

屈宇奧,張佩青

(1.北京市昌平區東小口社區衛生服務中心,北京100192;2.黑龍江省中醫藥科學院,黑龍江 哈爾濱 150036)

前列腺增生是一種臨床常見病、多發病,中醫稱其為“癃閉”,將其歸屬于“精癃”范疇,該病為中老年男性的常見疾病之一。癃閉首見于《黃帝內經》,以小便量少,排便困難,甚至小便閉塞不通為主癥,病勢緩者小便量少、點滴而出為癃,病勢急者小便閉塞、點滴不通為閉[1]。該病臨床以常出現進行性尿頻,夜間尤為明顯,并伴有排尿困難,尿線變細,點滴而短少為特點。部分患者由于尿液長期不能排盡,導致膀胱殘余尿量增多,進而出現假性尿失禁。該病發病過程中,可能發生急性尿潴留,甚者可引起腎功能損傷而出現腎功能不全的一系列癥狀。前列腺增生具有病機復雜、病程遷延、反復發作、纏綿難愈的特點,給患者造成了心理、生理的困擾和經濟負擔。

張佩青教授,黑龍江省中醫藥科學院主任醫師、博士研究生導師、博士后合作導師,國醫大師張琪教授學術經驗繼承人,全國第5、6批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師,黑龍江省名中醫。其從事中醫臨床、教學及科研工作40余載,積累了豐富的臨床經驗,擅長運用中醫辨證治療泌尿系疑難雜病,臨床治療前列腺增生療效較佳。現將張佩青教授辨證論治前列腺增生的經驗介紹如下。

1 病因病機

前列腺增生以虛、痰、瘀為主要病理因素,臨床多屬虛證或虛實夾雜證[1-2]。張佩青教授認為,該病患者因年老而腎氣虧虛,推動乏力,不能運化水濕,終致痰濕凝聚;氣虛陽衰,不能運行氣血,瘀滯日久而成瘀阻,腎與膀胱功能失調,故而導致尿液代謝障礙。青壯年則腎氣旺盛,氣血尚通,陰陽平衡,故臨床發病極少。

2 辨治分析

張佩青教授臨床治療前列腺增生從3個方面辨治分析,具體如下。

2.1 補腎滋陰助陽 《素問·逆調論》曰:“腎者水臟,主津液。”[3]腎主水,若功能失調,則膀胱氣化不利,開闔失度,導致水液代謝障礙[4]。若闔多開少,尿液的生成和排泄發生障礙可引起尿少、水腫等;若開多闔少,又可見尿多、尿頻等癥。因此,腎對尿液的生成有決定性作用。腎為五臟六腑陰陽之源,腎氣及腎陰腎陽充足,則腎的溫煦與濡養功能正常,腎主水的功能得以正常發揮。《素問·五常政大論》曰:“其病癃閉,邪傷腎也。”[3]癃閉的首發癥狀為尿頻,腎與膀胱相表里,腎虛則致膀胱失約,故尿頻而清長。夜屬陰,夜間陰氣盛、陽氣衰,因此膀胱因陽虛失約尤甚,表現為夜尿次數增多,少則兩次,多則七八次不等。中氣不足、腎氣虛衰、氣化失司、瘀阻水道可導致尿線細、尿無力、尿等待,甚至點滴而出,所以,張佩青教授認為補腎滋陰助陽是治療總則,藥物多選用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、胡蘆巴、巴戟天、肉蓯蓉、黃芪、黨參、知母、石斛、肉桂等。

2.2 清熱利濕解毒 清·薛生白曰:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。”[5]外感、內傷或內外合邪及藥石、飲食等諸多因素均可導致中焦不能運化水濕,致痰濕凝聚,濕熱蘊結,濁邪下擾,進而損傷腎氣,以致小便失寧。脾虛肌肉不得濡養則無力,又因濕熱易與痰瘀相結,故呈現出需增大腹壓的努掙式排尿。局部瘀阻形成后,排尿困難加重,耗氣傷精,與腎氣虛衰、中氣不足形成惡性循環,證候不斷加重。因此,張佩青教授臨證時亦注重清熱利濕解毒,濕熱祛則瘀結易散。藥物常選用土茯苓、大黃、黃柏、苦參等,其中土茯苓利濕祛熱,且能入絡搜剔濕熱之蘊毒,但其性平,用量常達50 g。

2.3 行氣活血化瘀 《格致余論》云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。”[6]肝主疏泄,可促進水液代謝,保持水液代謝平衡;亦可調暢氣機,調節其他臟腑的氣機升降,使三焦水道通利,臟腑氣機協調,從而使水液運行通暢。肝經“環陰器,抵少腹”,該病好發于中老年男性,該類人群或因事業、家事煩瑣操勞而產生負性情緒,或因年老體衰而產生消極情緒,影響肝氣疏泄。若肝疏泄不及,可引起肝氣郁結;若疏泄太過,可致肝氣上逆。氣機不暢,郁而化火,下劫肝腎,致精血不能互生,加之嗜食膏粱,亦可助火生痰,從而使三焦水液運化及氣化受阻,水道通調阻礙。敗精濁瘀阻于精室,水道通路狹窄,則小便排出窘迫。瘀又可與痰、火、濕、虛等互結,最終以腺體增大壓迫水道的形式發為癃閉。張佩青教授治療該病時常加桃仁、丹參、赤芍、當歸、牛膝等行氣活血化瘀之品以通暢水道。

張佩青教授從補腎滋陰助陽、清熱利濕解毒、行氣活血化瘀等方面辨治前列腺增生,采用扶正祛邪劑參芪地黃湯滋養肝脾腎、清熱滲濕,合滋腎通關丸滋腎陰、清下焦熱、助陽化氣,臨床療效顯著。

3 病案舉隅

患者,男,75歲,2019年9月18日就診。主訴:尿頻、排尿不暢1年余。刻下癥:尿頻,排尿不暢,夜間尤為明顯,每夜3～4次,尿黃,大便困難,倦怠乏力,舌質紫,苔白。既往慢性腎臟病8個月,經參芪地黃湯補腎活血治療后,血肌酐恢復正常。輔助檢查:B超提示前列腺增生。西醫診斷:前列腺增生,慢性腎衰竭。中醫診斷:癃閉(腎虛、血瘀、濕熱)。治宜調補腎氣、滋陰助陽、清熱利濕、活血化瘀。方用參芪地黃湯加減。方藥組成:黃芪30 g,黨參片20 g,肉蓯蓉片20 g,山藥20 g,葛根20 g,熟地黃15 g,山萸肉20 g,胡蘆巴25 g,巴戟天20 g,枸杞子20 g,茯苓20 g,懷牛膝15 g,當歸20 g,草果仁15 g,紫蘇梗15 g,桃仁20 g,丹參20 g,大黃10 g,連翹20 g,赤芍20 g,土茯苓50 g,石斛20 g,14劑。每日1劑,水煎,分2次溫服。2019年10月23日二診:患者尿頻減輕,乏力減輕,排便困難,大便干燥,舌質紫,苔薄白。在首診方基礎上,去連翹、赤芍、草果仁、土茯苓,熟地黃加至20 g,加郁李仁20 g,14劑,煎服法同前。2019年11月27日三診:患者尿頻、排尿困難癥狀明顯改善,大便每日1次,但見皮膚瘙癢,舌淡紫,苔薄白。在前方基礎上,去懷牛膝,加川牛膝15 g,另加白鮮皮、苦參各10 g。10劑,煎服法同前。2019年12月25日四診:患者小便頻基本消失,皮膚瘙癢癥狀緩解,選用滋腎通關丸合參芪地黃湯加減。方藥組成:黃芪30 g,葛根20 g,黨參片20 g,熟地黃20 g,大黃10 g,山萸肉20 g,肉蓯蓉片20 g,胡蘆巴25 g,巴戟天20 g,枸杞子20 g,山藥20 g,北劉寄奴20 g,茯苓20 g,川牛膝15 g,知母20 g,黃柏15 g,肉桂15 g,桃仁20 g,赤芍20 g,郁李仁20 g,白鮮皮15 g,苦參15 g。14劑,煎服法同前。電話隨訪半年未復發。

按語:飲食水谷經脾胃轉輸生成津液,經布散后,臟腑代謝的濁液下歸于腎和膀胱,膀胱為水腑,既藏小便,又可在腎氣的調攝作用下排出小便[7]。該患者年老體虛,既往有慢性腎臟病史,腎氣不足,膀胱氣化無力,是故小便頻、倦怠乏力;腎氣蒸化無力,則排尿困難;夜屬陰,夜間陰氣盛、陽氣衰,因此膀胱因陽虛而失約尤甚,表現為夜尿次數增多;膀胱濕熱波及腎,則小便色黃。脾腎陽虛,寒氣內生,大腸傳導無力,故大便困難。張佩青教授辨治該患者為本虛標實,首診以參芪地黃湯加減補腎健脾、滋陰助陽,輔清熱利濕、行氣活血之品。參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》,由人參、黃芪,“三補”之熟地黃、山藥、山萸肉,“三瀉”之茯苓、牡丹皮、澤瀉組成[8]。人參、黃芪補氣。熟地黃滋陰補腎、填精髓,澤瀉利濕泄濁,并防熟地黃滋膩戀邪;山藥補益脾陰、固精,茯苓淡滲脾濕,并助山藥健運;山萸肉補養肝腎、澀精,牡丹皮清瀉相火,并制山萸肉之溫澀。“三補”“三瀉”相配,滋養肝、脾、腎,清熱滲濕,可扶正祛邪。二診時患者尿頻減輕,乏力減輕,排便困難且干,故在前方基礎上,加大熟地黃劑量,并加郁李仁潤燥滑腸、下氣利尿以助通便;因患者尿黃及舌苔等濕熱之象改善,故去連翹、赤芍、草果仁、土茯苓等清熱利濕之藥。三診時患者前訴癥狀均明顯改善,但見皮膚瘙癢。腎虛日久,血行不暢和濕熱內蘊均可導致患者皮膚瘙癢,故在二診方基礎上,去偏于補肝腎利尿的懷牛膝,改為側重于活血散瘀利尿的川牛膝,另加白鮮皮、苦參清熱燥濕止癢。四診時患者癥狀已緩解,以滋腎通關丸合參芪地黃湯加減收尾,鞏固療效。滋腎通關丸出自《蘭室秘藏》[9],由知母、黃柏、肉桂組成,有滋腎清熱、化氣通關之效。黃柏清下焦熱而除濕,知母滋腎水而育陰,然“無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”[3],故滋陰亦需助陽,輔適量肉桂以反佐助陽,俾陰得陽化,則膀胱氣化出焉,而收痊愈之功。

4 小結

張佩青教授治療前列腺增生時反復強調,該病病機復雜,患者有時表現為實象,如尿頻、尿黃、排尿窘迫等不適感和大便秘結等濕熱壅盛、氣滯血瘀的癥狀,但當患者處于正虛、臟腑功能失調的狀態時,應運用多種治法,隨癥加減。臨證時要依據中醫理論指導辨證施治,在不同的疾病發展階段,結合患者的臨床癥狀,注意把握虛實情況,及時調整溫陽化氣、滋陰清熱與清熱祛濕、活血化瘀等治療方向的側重,從而達到扶正攻邪、祛邪不傷正之功,切不可因虛實不分而延誤病情。此外,還應舒暢情志,起居有常,飲食有節,適當鍛煉,多食富含纖維素的果蔬,保持大便通暢,以鞏固療效,謹防復發。