項目管理在醫院精細化管理中的應用

楊曉鐘

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院院辦，江蘇省淮安市 223300)

醫院管理是為達成醫院的組織目標而實施的一系列活動，目的是為了提升醫院運行效率，為患者提供更優質的醫療服務。但目前國內很多醫院仍處于粗放的經驗管理階段，管理模式僵化，各職能部門之間缺少溝通和協作，導致工作效率偏低，院內各種資源不能得到很好的整合和利用。在建立現代醫院管理體系的背景下，探索更加系統科學的現代醫院管理模式成為各級醫院發展過程中的必然選擇。

醫院項目管理是把醫院管理中需多個職能部門共同完成的工作，以項目的方式進行管理，通過多部門協力的方式，保證項目順利實施的管理方法。項目管理體系興起于20世紀80年代，起初多用于設備維修、工程建設、企業管理等行業，并逐漸向其他行業推廣。隨著醫改的深入以及建立現代醫院管理體系的要求，各級醫院逐漸將企業管理中的項目管理方法應用于醫院精細化管理，通過優化院內管理體系、優化服務流程等方式，提高了醫院整體的運行效率[1]。南京醫科大學附屬淮安第一醫院以項目管理為抓手，對院內存在的各類問題進行立項，利用項目管理思維引導院內組織體系的改變，打破院內各部門之間的壁壘，調動各級各類人員的積極性，整合院內的人、財、物、設備、空間等資源，優化醫院管理體系，改善服務流程，提高醫療服務能力，最終有效提升了醫院的精細化管理水平。

1 項目管理案例

1.1 平均住院日管理項目

在醫藥衛生體制改革逐漸深入的大背景下，藥品、耗材加成逐步取消，醫?；鸸芸刳吘o，醫療服務收費價格下調，且許多大型公立醫療機構面臨越來越激烈的競爭壓力，導致醫院經濟困難，而運行成本則越來越高。這就需要醫院能充分利用內部有限的資源高效運轉，提高整體運行效率，減少運營負擔，為患者爭取最大的健康效益。平均住院日的長短全面反映了醫院的內部運行效率和綜合管理能力，是評估院內各項資源利用效率的重要指標[2-3]。江蘇省三級綜合醫院評審標準中有多項指標考核平均住院日，要達到評分A級標準需要平均住院日小于8 d。我院為當地規模較大的三甲綜合醫院，但平均住院日較長，因此從2017年起，由運營質量管理處牽頭，通過采取各種措施綜合管控平均住院日，取得了較好效果。

為滿足等級醫院評審要求，醫院成立平均住院日持續改進領導小組，成員包括相關職能部門、臨床一線醫生和醫技科室相關人員。通過頭腦風暴法，確定影響平均住院日的因素包括政策因素、患者因素、醫療因素和管理因素。因政策因素和患者因素難以控制，故從醫療因素以及管理因素著手對平均住院日進行管理。醫院從院級層面重新擬定平均住院日管理與考核方案，針對各科室不同情況將目標值細化到各診療單元，參考既往3年的數據制定符合各診療單元實際情況的目標值，同時也規定了發生轉科患者的平均住院日計算方法。行政早交班每日匯總全院平均住院日排名前十的科室，每月對超標科室進行公示，并按照管理與考核細則給予一定的績效處罰。運用魚骨圖等管理工具找到引起平均住院日升高的原因，并采取針對性的改善方案，包括優化手術接臺流程、推行日間手術、影像科室檢查流程再造、推廣加速康復外科、優化內鏡檢查流程、推行分級診療等[4]。通過以上綜合措施，全院的平均住院日逐年下降，由2016年的9.9 d降至2019年的8.5 d，成效顯著，既降低了患者醫療負擔，提升了滿意度，同時也有利于醫院減少服務成本，提升運行效率。隨著DRGs的推廣，我院也嘗試將DRGs體系中的CMI值應用于制定適合各診療單元的目標值，使結果更為公正，并以此來制定更合理的方案進一步縮短平均住院日。

1.2 文員增編測算項目

醫院的人力成本越來越高，人力資源管理的重要性也逐漸顯現，成為醫院精細化管理中非常重要的環節。大型醫院臨床一線工作繁重，醫師除了承擔病歷書寫、臨床診療工作以外，還需花費大量時間在學科科研、資料整理等工作上。為應對院內繁重的醫療工作，緩解醫務人員的臨床工作壓力，國內很多醫院近年來也在嘗試招聘文員來協助醫生工作。文員在很多國家已有普及，其在提高醫療服務質量、改善服務效率等方面發揮重要作用，使醫生能有更多精力投入臨床工作。

文員崗位需求人數通常由科室主任依據經驗來定，無統一測算標準。我院將文員增編測算作為項目進行立項，選擇省級臨床重點?？萍兹橥饪谱鳛檠芯繉ο螅{取科室排班情況，應用“工時測量”對醫生工作量進行測算[5]。通過實地跟蹤隨訪，繪制一線臨床醫師崗位的工作流程，詳細記錄醫師工作中發生的動作頻率及時間，將每位醫師的工作中由可文員代替的工作逐一列出，如辦理出院手續、整理病歷、病患數據資料的更新與維護、微創手術準備工作、患者隨訪工作、會議組織與協調、科室檔案整理等工作，匯總后測算出需2名文員。工時測量方法計算工作量較準確，對于文員需求的評估有依據，最大程度避免了人力資源浪費[6]。該法已逐漸向全院各科室推廣，既降低了醫院的人力成本，同時也極大減輕了臨床醫師的工作量，使其可以更加專注于臨床和科研等工作。目前醫院向文員提供了技能培訓和學歷提升的機會，并積極探索適應文員未來發展的績效考核與晉升機制，以保持文員隊伍的穩定。

1.3 醫療設備共享中心項目

很多醫院存在醫療急救設備使用率低這一共性問題，對醫院的各科室來說，急救醫療設備又是必須常備的。雖然醫院設備固定資產在不斷增加，但因院內急救情況發生的不確定性，仍經常出現某個科室急救設備短缺，而另外一個科室急救設備閑置的情況。如何最大程度發揮醫療急救設備的效益，提高其使用率，是管理者和醫護人員非常關系的課題。為提高院內醫療急救設備的使用率，減少重復購買造成的浪費，我院將提高醫療急救設備使用率這一課題立項。通過前期調研發現全院呼吸機有113臺，設備使用率僅為37.8%，只有4個科室設備使用率超過50%，說明呼吸機設備資源較為充足，但訪談醫護人員后普遍反映科室之間借用困難。按月統計后發現內科和外科各科室之間設備使用高峰不重疊，呈現錯落分布。使用親和圖法分析呼吸機借用難的原因歸納為：各科室 “自管自用”的管理模式，這種心態使得科室即使有呼吸機設備閑置，但因擔心設備損壞或者增加工作量而不愿借用；設備成本核算方法不合理，呼吸機借給其他科室使用時，借用科室不承擔設備折舊費用；設備使用狀態無信息化管理，無法通過信息系統獲悉空閑呼吸機所在位置[7]。

針對目前設備管理現狀，醫院成立設備共享中心，對可以共用的醫療設備如呼吸機、監護儀、輸液泵、血糖儀等，且設備使用率不高的科室收回部分設備到共享中心進行統一管理，各科室有需要則向共享中心借用；制定共享中心統一的工作流程，對設備收費標準以及借出、歸還、交接驗收、消毒維護等流程作出詳細規定；推行時租與月租相結合，當臨床科室有短時需求則選擇時租，冬春季病人較多則采用月租方式；通過優化信息系統，實現租借全流程信息化管控。通過調研發現，共享中心成立后呼吸機使用時長延長，呼吸機的使用率提升至49.1%。設備共享中心的成立使得臨床各科室借用設備只承擔租賃費用，不承擔折舊成本，提高了科室借用設備的積極性，從醫院層面也節約了設備重復購置的成本，實現了醫院設備資源的最大化利用。

1.4 睡眠醫學中心建設項目

睡眠醫學是呼吸與危重癥醫學科的重要分支，也是江蘇省三級綜合醫院醫療技術水平標準中重點科室所要求的必備項目，是一門新興的交叉學科。目前國內已有一百多家醫院擁有獨立設置的睡眠醫學中心，2 000 多個睡眠呼吸疾病診療室，其中床位超過15張的有30多家，但仍無法滿足數量龐大的睡眠障礙患者的需求。我院睡眠呼吸疾病診療室無中央監控室，僅有1張多導睡眠監測床，配備主任醫師1名、主治醫生2名。雖然多導睡眠監測例數逐年上升，但由于診療條件限制，現已達監測例數上限，每月僅能完成30例多導睡眠監測，病人預約時間經常超過一周，病源流失較多，睡眠醫學的發展也受到極大制約。因此，醫院由運營質量管理處牽頭，對睡眠醫學中心建設的必要性進行評估。

通過對睡眠醫學的現狀進行調研發現，全院每年睡眠呼吸障礙的患者數量超過2 000人，通過計算得出至少需要睡眠監測室6間。運營助理詳細測算了建設睡眠醫學中心所需的空間布局、硬件投入，規劃了中心運行的工作流程，并通過測算建設完成以后的預估工作量、醫護成本、設備折舊、房屋折舊和維修費用等計算出了預期效益與回收年限，形成完整的評估報告后提交院黨委會討論通過[8]。睡眠醫學中心建成后，其規模在蘇北地區處于領先水平，目前運營良好，大大緩解了病人預約等待時間長的情況，既帶來了較好的經濟效益，也提升了醫院睡眠醫學的知名度。

1.5 入出院流程優化

入出院流程是院內流程的重要環節，該流程優化對改善就醫環境、提高患者及家屬滿意度等方面意義重大。國家衛生健康委發文要求各級醫院優化服務流程，為患者快捷的入出院服務。我院通過調研發現患者及家屬在辦理入出院時涉及部門較多，包括醫護、藥師、收費員、醫保服務人員等，效率低下，導致滿意度較低。針對這一情況，我院對入出院流程進行精細化管理，隨機抽取入院及出院患者各50名并現場追蹤，記錄其辦理入出院過程中的各項時間節點及流程路線，運用組織系統SIPOC模型，通過計算流程有效時間、流程總時間及有效時間占比，對流程進行細致分析。通過計算發現，入院和出院流程的有效時間占比分別為19.2%和8.8%，效率較為低下。

運營助理利用魚骨圖分析有效時間占比低的原因，針對原因實施改善方案，改善措施包括：實施有計劃的出院，出院前一天完成所有出院準備工作，提前釋放床位信息，減少閑置和患者等床時間；建立床位集中管理平臺，將全院各病區床位統一管理，參照各病區既往床位使用情況，將各個病區空床按一定比例納入信息系統管理；推行入出院一站式結算平臺，將入院登記繳費、出院醫保結算、飯卡辦理等功能整合至平臺系統，患者可自主選擇現金交易或非現金交易方式[9]。上述方案實施后，對入院及出院患者各抽取100名再次進行現場追蹤，發現入院流程和出院流程均得到簡化，減少了患者及家屬多部門往返環節。入院流程涉及部門由4個變為2個，出院流程涉及部分由5個變為2個，辦理時間明顯縮短，入院和出院流程有效時間占比分別提升至36.4%和31.3%。入出院流程的優化提升了醫院的服務質量和患者滿意度，既有利于提高院內資源的利用率，也緩解了院內各種資源的緊缺與相對浪費的矛盾。

2 討論

目前我國部分公立醫院不夠重視精細化管理，處于“重規模、輕內涵、重效益、輕管理”的發展階段，要適應新醫改形勢下建設現代醫院管理體系的要求，就需要對醫院現有的管理體系進行改革與創新[10]。為提升醫療服務能力和管理水平，國內多家醫院對精細化管理也進行了探索和實踐。而醫院精細化管理實踐中往往需要臨床、行政管理等多部門協同工作，但各職能部門間、職能部門和臨床科室間往往缺少溝通，導致跨部門工作的效率會偏低。為提高跨部門管理工作效率，我院于2017年成立運營質量管理處，實施醫管分工合治的管理模式，由運營助理協助科主任，并與各職能部門協同共同開展精細化運營管理工作[11-12]。

為進一步提高精細化管理水平，醫院在日常工作中也引入了項目管理這一方法。項目是為創造獨特的產品或服務而進行的工作，項目管理就是將管理方法、知識與專業技能運用到實際工作中，通過合理整合使特定項目所需的管理過程得以實現[13]。項目管理是企業管理中的工程集成方法，管理者把各種方法、系統、人員集成，對其中涉及的所有步驟包括決策到實施全流程進行規劃、協調、控制和整體評價，以達成最終目標[14]。醫院內部的管理項目，從流程改善、人力資源增補、設備采購、空間規劃、信息化管理，到三級醫院等級評審、公立醫院績效考核等，醫院管理者都可以運用項目管理的方法來提升醫院整體的運行效率[15]。

為提高醫院管理工作效能，我院利用項目管理工具，采用扁平化管理體系，做好各職能部門的職責劃分，保證高效完成項目工作。上述5個管理項目的推進均體現了精細化管理理念，通過前期數據調研，發現問題，運用管理工具查找原因并給予針對性的解決方案，包括優化流程、資源整合等方法，達到了理想的結果，不僅使醫院有限的資源得到了充分利用，提高了醫院整體運行效率和服務質量，也讓廣大患者享受到更好的醫療服務，實現了醫患雙贏。我院的項目管理實踐將傳統的管理方法轉化為目標明確、詳細具體的全流程管理，對院內各項資源的整合有極大優勢，可應用于醫院管理的各個方面，從而全面提升醫院的精細化管理水平。