淺談公立醫院法人治理結構

郭斯文

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004)

在2017年10月召開的中國共產黨第十九次全國代表大會的報告中強調，實施健康中國戰略，進一步深化醫藥衛生體制改革，加快建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，建立健全現代醫院管理制度。而建立健全現代醫院管理制度的重點是建立和完善醫院法人治理結構。

1 相關概念概述

1.1 法人治理結構

經濟學范圍內，法人治理結構又譯為公司治理(Corporate Governance)，是現代企業制度中最重要的組織架構。公司作為法律賦予了人格的團體人、實體人，要有與之相適應的體制機制，使其發揮決策能力、管理能力，進而行使權利，承擔義務，這樣才能使公司法人有效地活動起來，公司制度的核心便是法人治理結構。

1.2 公立醫院法人治理結構

公立醫院法人治理結構是政府、公立醫院及醫院管理者三者間權、責、利的規制架構和若干制度安排，它能使所有者、經營者及利益相關者三者得到平衡[1]。其中包括明確政府與醫院的關系，有效約束各利益主體的行為，保證各利益主體的應有權益，同時有效提高醫務人員的積極性、主動性。公立醫院建立法人治理結構能夠減少政府對公立醫院直接或間接的管理，促進公立醫院所有權、經營權和監督權的分離與制衡[2]。同時有利于厘清法人治理結構中各方職責，真正實現“管辦分開、政事分開”。

1.3 公立醫院法人治理結構框架

公立醫院應建立以理事會為核心的法人治理結構，建立決策、監督、執行相互獨立、相互分工、相互制衡的法人治理機制，實行理事會領導下的院長負責制[3]。理事會是決策層，是法人治理結構中的最高權利機構，執行上級醫院管理部門的決策，在上級醫院管理部門的授權下，對院長進行聘任，對醫院管理制度、發展目標、運營規劃、重大決策、財務資金使用等進行決策審批，行使著最高決策權。理事會的主要參與人可以是醫院產權所有人、職工代表、社會各界代表等利益相關者，這樣才能保證理事會決策的廣泛性、民主性。監事會是監督層，監事會成員多數為醫院利益相關者，應具有廣泛的社會代表性，負責對理事會和醫院日常運營管理、財務支出進行監督，強化集體決策，規范權力運行，維護醫院利益，提高醫院科學決策水平。經營管理者是執行層，負責執行理事會的各項決策，高質量完成工作任務，對理事會負責，一般由院長等高層管理人員組成。

各層次應加強組織管理，在職責范圍內履行權利和義務，權責明確，各司其職，相互獨立，相互協調，確保醫院有序運營。

2 我國公立醫院法人治理結構現狀

2.1 公立醫院法人地位不明確

新醫改首次明確公立醫院獨立法人地位，我國多數公立醫院雖具有獨立法人資格，公立醫院院長雖為醫院的直接法人代表，但實際上并無自主經營權、決策權，醫院的日常經營管理經常受到政府部門的行政干預，醫院重大經營決策、干部任免等均需經過上級政府部門批準，難以實現其權、責、利的統一，獨立法人地位不明確，獨立性受到挑戰。

2.2 公立醫院法人治理社會共同責任體系尚未建立

一方面，新醫改確定的關于推進公立醫院改革內容中，法人治理方面大多是宏觀性的指導意見，并未形成明確的法人治理體制細則。另一方面，公立醫院的公益性屬性，迫使政府需參與到公立醫院法人治理社會共同責任中，公立醫院法人治理社會共同責任應當由各級政府、有關部門及醫務工作者等共同分擔。然而，我國尚未出臺相關法律法規，規定各級政府及有關部門涉及公立醫院法人治理中的各項權利、責任和義務，導致公眾尚未建立法人治理模式的思考模式，公眾認知不足，接受程度差。

2.3 政府投入不足，補償機制不到位，醫院公益性弱化

就實際情況看，一方面，公立醫院承擔著醫療應急救援、突發公共衛生事件救助等社會職責，政府投入不足，出資人缺位，缺乏統籌規劃，迫使醫院盲目擴張[4]，弱化了公立醫院公益性。另一方面，政府補償機制不到位，影響公立醫院的正常運行，醫院為尋求發展，將包括醫療服務收入和藥品收入兩個部分的自我補償作為補償的主要渠道[5]，然而，當補償機制之一、被詬病多年的“以藥養醫”逐步退出舞臺[6]，醫院失去了藥品收入這一重要的經濟來源，卻尚未明確如何彌補這部分經濟漏洞，醫院只能靠自身創收來維持日常運行和發展。政府對醫院補償不到位，易導致醫院過度市場化，為追求經濟效益而忽略社會效益，弱化了公益性，抑制了醫院的發展。

2.4 醫院運營管理機制不完善

公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心。因此，建立和完善法人治理結構，明確政府、公立醫院及醫院管理者三者間的權、責、利，構建決策、監督、執行相互制約，約束力、競爭力強的內部運行機制勢在必行。但實際情況是，多數公立醫院院長為某一專業領域醫療專家，需兼顧學科發展及醫院日常行政管理，精力有限，難免兼顧不到位，易出現盲目決策情況。且院長既是決策者又是執行者的傳統運營管理模式，使得醫院日常管理較為松散，整體運行效率不高。

3 構建我國公立醫院法人治理結構的策略

3.1 實行理事會領導下的院長負責制

推動公立醫院實行理事會領導下的院長負責制，院長由理事會聘任，負責執行理事會決議，為醫院法人代表及第一負責人，負責醫院日常運營管理，對醫院運營管理有充分的自主權[7]。這種“管辦分離”的理事會型法人治理結構可以實現所有者和運營者之間的權責分離，相較于決策和執行一體的傳統院長負責制，理事會領導下的院長負責制著重強調執行和落實理事會決策，醫院獨立性增強，醫院內部各層次得到平衡，有效避免越權或監管不當等情況。同時，經營管理層相對職業化，執行力、組織協調能力、創新能力強，確保經營管理更為科學，法人治理制度更加完善，推動醫院良性發展。

3.2 完善外部監督機制

建立法人治理結構，堅持管理和監督的分離，衛生行政部門加強對公立醫院醫療運營、行政管理、財務情況的監督。同時，建立社會公眾、新聞媒體、評估機構等多方參與的監督機制，充分發揮社會各方面對公立醫院的監督作用[8]，其中包括職工代表大會對醫院運行的民主監督；行業組織進行的行業監管；審計部門對財務制度的監督；通過醫保系統建設，建立醫保、醫療、醫藥信息的共享，實現對醫療費用及明細的監測。公立醫院應充分接受各方監督，進一步完善公立醫院法人治理結構，確保醫院合理運營。

3.3 強化政府責任

這種“管辦分離”的理事會型法人治理結構是關于政府、公立醫院以及公立醫院管理者三者間權、責、利的制度化安排，政府與公立醫院存在委托代理關系，委托人和代理人在目標一致的情況下進一步明確權、責、利的安排，其實質是委托人和代理人權責再分配的過程。部分政府部門存在責任不明確或逐利行為，弱化了公立醫院權利，對建立和完善公立醫院法人治理結構產生阻礙，因此，政府應健全相關制度，約束自身行為，同時通過醫療資源配置、補償機制等強化政府責任。

3.4 堅持公益性

公立醫院是政府舉辦的醫療機構，公益性質是其根本屬性，公立醫院設立的目的是從事公共醫療衛生事業，因此，公立醫院公益性的特征在公立醫院治理結構改革中應當被充分考慮[9]。新醫改強調公立醫院要堅持公益性，實現“費用合理、服務適宜”。實行保障人民群眾健康的社會主義衛生事業，就必須堅持公立醫院的公益性質和為人民服務的宗旨，強化政府主體責任，加大公立醫院基本建設等方面的投入及公共衛生任務的專項補助，確保公立醫院承擔救死扶傷、保障居民健康的社會責任。公立醫院應延續醫療服務的公平性，借鑒企業法人治理結構和管理體制的同時，堅持公立醫院的公益性，避免醫院過于公司化、市場化。

3.5 優化用人機制

公立醫院法人治理改革推動構建決策層、監督層、執行層的法人治理結構，院長由理事會任命，副院長等由院長提名，理事會討論決定，進一步實現醫院用人自主權。公立醫院在前期制度基礎上進一步探索更為靈活的選人用人機制，采取漸進式改革的方式，打破政府部門對醫院現有機構設置、人員編制、行政系列的限制，平穩推進用人機制改革，例如：市場化的聘任機制，采取競聘上崗、按崗聘用模式；根據醫院用人需求實行自主招聘、人才引進等。公立醫院應推進管理層職業化，加速培養高素質、職業化的經營管理團隊，增強管理層協調、處理能力，同時逐步完善人才培養體系及人才梯隊建設，建立專業化后備人才體系。

3.6 完善激勵約束機制

從經濟學角度分析，法人治理結構中，政府與公立醫院存在委托代理關系，法人治理的目的是降低費用，而有效的激勵約束機制是實現代理成本最小化、降低交易費用的重要途徑之一。

建立與醫院目標體系相適應的激勵約束機制，建立符合行業特點的薪酬管理制度，建立多層次的績效考核體系，健全從醫德醫風、工作量、工作業績、崗位等級、患者滿意度等多方面考量的績效考核機制，充分體現醫務人員專業技術價值，確保多勞多得、優績優酬[10]，積極調動醫務人員主觀能動性。

理事會：建立符合行業特點的理事會績效評價體系，完善激勵約束機制，提高理事會決策審批力度及履職能力，發揮理事會在法人治理結構中的核心作用。

院長：公立醫院實行理事會領導下的院長負責制，院長由理事會聘任，院長是醫院發展的第一責任人，因此，完善院長的激勵約束機制顯得尤為關鍵。建立院長任期內目標責任制，制定科學、合理的考核獎懲機制，將院長的工作績效納入到機制中，促使院長科學、高效管理醫院，確保醫院良性發展。

經營管理者：探索實行崗位聘任制與激勵約束機制相結合的方式，根據經營管理者崗位特點、職務、工作能力等方面制定層次分明的薪酬體系，推進經營管理者的職業化與專業化，充分調動經營管理者積極性，確保公立醫院管理更科學，工作更有效率。

4 結語

建立和完善公立醫院法人治理結構并不涉及醫院所有權的改變，是建立一種三權分立的制衡機制，平衡處理各利益主體，而這些利益主體正是醫院發展的直接動力。我國公立醫院管理體制復雜，組織框架、運營機制多樣，法人治理結構改革應結合醫療衛生行業特點，統籌考慮，采取漸進式改革，遵循循序漸進的原則，試點探索，逐步推廣。各醫院應結合自身運營特點，借鑒已有的決策、監督、執行機制經驗，進一步優化管理制度、工作流程等，靈活制定法人治理改革方案和標準，提高醫院精細化、科學化管理水平，有序推進公立醫院法人治理改革，確保公立醫院法人治理結構的改革目標順利實現。