二、三級公立醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的角色定位及實踐路徑探析

李紫薇

(廣州市第一人民醫(yī)院，廣州市 510180)

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，慢性病、失能、半失能老年群體的擴大，這部分老年群體對社會養(yǎng)老和醫(yī)療護理資源的需求愈加迫切。截至2018年底，中國有超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%[1]。雖然中國人均壽命已達77歲，但老年人面臨整體患病比例高、患病時間早、帶病生存時間長等問題。如何解決大量老年群體的長期醫(yī)療和養(yǎng)老困境，成為我國提供養(yǎng)老服務中，急需解決的關(guān)鍵性問題。

在這樣的形勢下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念應運而生，它是集醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，將養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源相結(jié)合，把生活照料和康復關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務模式，有助于提高老年群體的生活質(zhì)量。在這一模式中，可分為“醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”“醫(yī)養(yǎng)一體式”三種模式[2-4]。其中，“醫(yī)中有養(yǎng)”是以醫(yī)療機構(gòu)為主體，在醫(yī)療機構(gòu)中開展養(yǎng)老服務，或利用醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)療資源對周圍社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)進行輻射支持的模式。筆者將對以公立醫(yī)院為主體開展“醫(yī)中有養(yǎng)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進行重點探討。將開展“醫(yī)中有養(yǎng)”的公立醫(yī)院細分為二級公立醫(yī)院和三級公立醫(yī)院，作分別討論。探索兩者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的角色定位和功能任務，并就兩者如何協(xié)調(diào)創(chuàng)新發(fā)展提出政策建議，以期發(fā)揮公立醫(yī)院的獨特優(yōu)勢，使之成為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要中堅力量。

1 二、三級公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐模式

在具體實踐中，無論是二級還是三級公立醫(yī)院，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式均可大體分為三種。

1.1 公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)立老年病科

即依托公立醫(yī)院自身完善的醫(yī)療衛(wèi)生資源，齊全的科室設(shè)置和專業(yè)的醫(yī)護人員資源，通過直接在公立醫(yī)院中設(shè)立該種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的科室和病房，如老年病科，為老年人群提供最專業(yè)的醫(yī)療服務。這是公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中專業(yè)化程度最高并較受民眾信任的模式，且這種模式多為綜合實力強大的三級醫(yī)院才有能力建立。如廣州市第一人民醫(yī)院老年病科、合肥市濱湖醫(yī)院老年科、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心[5]。

1.2 公立醫(yī)院輻射支持周邊社區(qū)

即公立醫(yī)院與周邊的社區(qū)養(yǎng)老服務中心開展合作，為居家社區(qū)的老年人提供健康服務，將公立醫(yī)院的醫(yī)療資源、健康管理優(yōu)勢輻射到社區(qū)，建立以機構(gòu)為依托、社區(qū)護理站為樞紐，以家庭病床覆蓋居家的一體化養(yǎng)老服務體系。該模式不改變老年人最易接受的居家養(yǎng)老形式，以解決一些小病小痛為主。如廣州市第一人民醫(yī)院與所處的六榕社區(qū)合作，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心牽頭，重點實施“引醫(yī)進門”“引醫(yī)進家”等舉措，在社區(qū)日托中心為老人做慢性病康復治療、常見病診療和保健教育等，為老年人提供就醫(yī)便利[6]。

1.3 公立醫(yī)院外派人員駐點養(yǎng)老機構(gòu)或托管/指導建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)

即對于不具備設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務能力弱的養(yǎng)老機構(gòu)，定期外派醫(yī)務人員為機構(gòu)內(nèi)的老年群體提供醫(yī)療服務，甚至是由有能力的醫(yī)療機構(gòu)托管/指導建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)務室。如廣州市第一人民醫(yī)院參與并指導建設(shè)廣州市老人院的內(nèi)設(shè)醫(yī)院——廣州市老年醫(yī)院建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合病房。此種模式有助于解決當前養(yǎng)老機構(gòu)，特別是民辦養(yǎng)老院，普遍存在的醫(yī)療能力低的發(fā)展困境，助推我國機構(gòu)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

2 二、三級醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的角色定位

雖然二級、三級醫(yī)院在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式上大同小異，但依據(jù)《醫(yī)院分級管理辦法(試行)》，國家對二級和三級醫(yī)院賦予了不同的功能任務：二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院；三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院[7]。因此，在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，二級和三級醫(yī)院在其服務對象和服務項目上有各自的特點。正因為這些特點，決定了二級、三級醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中不同的角色定位。

2.1 服務對象不同

三級醫(yī)院具備完善的硬件設(shè)施和條件，擁有雄厚的教學、科研實力，科室設(shè)置齊全，專業(yè)化水平高，但同時，也意味著較高的治療和康復費用，特別對于以慢性病為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求方而言，更是如此。因此，三級醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的主要對象為需要較高水平醫(yī)療服務的群體和高收入群體。

相較而言，二級醫(yī)院屬于中端醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場[8]，醫(yī)療費用相對較低，較三級醫(yī)院而言，與一級醫(yī)院有著更緊密的聯(lián)系，與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)更容易建立合作關(guān)系，故主要服務對象為患常見病、慢性病的中等收入群體和習慣于社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老的群體。

2.2 服務內(nèi)容不同

國家對二級、三級醫(yī)院的分類和定位決定著三級醫(yī)院主要提供高水平的?？品眨谖Ｖ匾呻y病癥的醫(yī)治上更有優(yōu)勢，同時，它的醫(yī)療輻射面也更廣，通常為幾個地區(qū)提供醫(yī)療服務；而二級醫(yī)院作為綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，主要在常見病的診治和康復上更有優(yōu)勢，滿足的一般是本區(qū)域居民的日常醫(yī)療需求。

由此可見，三級醫(yī)院因其在國家醫(yī)療體系中的重要地位，且本身具備較高的醫(yī)療水平和雄厚的教學科研實力，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中應主要承擔疑難重癥救治、方向引導、人才培養(yǎng)的工作。通過承擔危重癥病人的接收救治工作、打造“醫(yī)中有養(yǎng)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合樣板、培育高素質(zhì)的醫(yī)護人員隊伍，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的主心骨力量，承擔領(lǐng)頭羊的角色。二級醫(yī)院有費用較低、床位充足的優(yōu)勢，且與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)的聯(lián)系更為緊密，能有效解決三級醫(yī)院無精力提供持續(xù)照料和基層醫(yī)療機構(gòu)無能力提供綜合性服務的問題，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中應主要承擔常見病和慢性病的康復治療、支持輻射周邊養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)、聯(lián)系一級醫(yī)院和三級醫(yī)院的工作，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的主要力量。

3 二、三級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實困境

公立醫(yī)院發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有其獨特的天然優(yōu)勢，但由于在我國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚屬新生事物，二、三級醫(yī)院在發(fā)展中，都出現(xiàn)了具體實踐與角色定位的錯位，這一錯位造成了目前二、三級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實困境。

3.1 醫(yī)療資源分配不均，不同級別醫(yī)院的分診標準不明確

由于我國分級診療體系發(fā)展的不完善，一方面是三級醫(yī)院門庭若市、人滿為患，另一方面是二級醫(yī)院門可羅雀、資源閑置。三級醫(yī)院的醫(yī)療資源本來就相對有限且緊張，加之醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的需求者大多屬于慢性病患者，治療康復時間長，使得原本就緊張的床位顯得更為短缺。由于目前缺乏有效的引導和保障機制，患者沒有養(yǎng)成分級就診的習慣，一些沒有必要去三級醫(yī)院，或者暫時無法獲得三級醫(yī)院醫(yī)療資源的患者，沒有形成先到二級醫(yī)院就診的意識。社會對二、三級醫(yī)院的定位不清造成資源分配不均，由此導致的資源浪費問題，成為常見現(xiàn)象。

同時，當患者在二級、三級醫(yī)院的老年病房接受一段時間治療后，什么時候可以從公立醫(yī)院的老年病房過渡到機構(gòu)養(yǎng)老或居家養(yǎng)老，什么時候可以從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院，如何避免老年慢性病患者壓床的問題，患者入院和出院標準和評估指標是什么，如何保證出院后老年慢性病患者的護理標準不降低。不同級別醫(yī)院的分診標準問題，需要三級醫(yī)院與二級醫(yī)院之間，二、三級醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)之間的順利過渡和協(xié)同合作，考驗著醫(yī)院管理者的智慧。

3.2 專業(yè)人員儲備不足，人才隊伍建設(shè)有待加強

公立醫(yī)院雖然擁有一定數(shù)量的醫(yī)護人員儲備，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要的是具備老年醫(yī)學、老年護理、全科醫(yī)學等相關(guān)知識和專業(yè)技能于一身的醫(yī)護人員。按照發(fā)達國家標準，每3 000名老人需要有1名老年科醫(yī)生。即使我國按每5 000名老人需要1名老年科醫(yī)生的標準，也需要4.6萬名老年病科醫(yī)生，可我國現(xiàn)在連5 000名老年科醫(yī)生的總量都達不到。在長期護理護士方面，我國更是沒有設(shè)立養(yǎng)老護理學院、養(yǎng)老護理系，長期護理的護士缺口問題較大。在全科醫(yī)生方面，我國全科醫(yī)生的需求面臨巨大缺口。按照國務院2012年印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》要求，到2020年，我國全科醫(yī)生要達到30萬人以上。但到2017年，全國現(xiàn)有全科醫(yī)生不到21萬[9]，難以滿足老年人群的養(yǎng)老和衛(wèi)生服務需求。而這一困境在二級醫(yī)院中尤為突出，由于三級醫(yī)院對人才的虹吸效應，二級醫(yī)院的醫(yī)務人員相對學歷較低、人數(shù)較少，較三級醫(yī)院而言，較難獲得患者的信任，從而造成診療人數(shù)少，醫(yī)生難以獲得臨床的惡性循環(huán)。人才是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的智力保障，沒有齊全完備的人才隊伍支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以實現(xiàn)長遠發(fā)展。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給方的補償機制不完善，資金來源不足

公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金來源主要為政府投入和患者入住繳費，然而，我國“未富先老”的現(xiàn)狀決定著我國老年人收入水平較低、養(yǎng)老保障水平較低、可接受養(yǎng)老服務價格水平也較低的現(xiàn)狀，同時，政府對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務還未建立完善的長效補償機制，導致三級醫(yī)院，特別是處于三級醫(yī)院和基層醫(yī)院夾縫中生存的二級醫(yī)院面臨著政府投入不足、患者消費水平有限的雙重困境，且由于慢性病患者一般需長期住院，病床輪轉(zhuǎn)率低，造成醫(yī)院的運營成本和運營壓力增加，影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供的長效性和持續(xù)性。

4 二、三級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新路徑

4.1 發(fā)揮三級醫(yī)院的引領(lǐng)作用，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務樣板，樹立運營規(guī)范

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國尚屬新鮮事物，缺乏運營模板和運營規(guī)范、準入機制和評價標準不明確。雖然各地都出現(xiàn)了醫(yī)中有養(yǎng)的醫(yī)療機構(gòu)，但水平參差不齊，需要具備什么條件才能被稱為有能力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)，在開展過程中如何進行跟蹤和考核，如何根據(jù)考核結(jié)果設(shè)立退出機制，這些問題目前尚未有明確的標準。三級公立醫(yī)院因其具有雄厚的資金實力和高素質(zhì)的人員隊伍，在我國的醫(yī)療體系中占有重要地位，同時也有能力去探索上述問題。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合初期，應該充分發(fā)揮大型三級醫(yī)院的示范引領(lǐng)和模范帶頭作用，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務樣板，為全國各地鋪開實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合樹立標桿。根據(jù)三級醫(yī)院的實踐，制定相關(guān)指導意見、分級準入標準、評價指標和運營規(guī)范，為同級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供借鑒，為下級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行指導，以此來推動全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的規(guī)范、有序發(fā)展。

4.2 完善三級醫(yī)院與二級醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診機制，打造醫(yī)聯(lián)體

由于我國的分級診療體制還不夠完善，居民還未養(yǎng)成分級就診的就醫(yī)習慣，因此，三級醫(yī)院資源不足，二級醫(yī)院資源閑置是常態(tài)。為此，需建立科學合理的動態(tài)管理評估體系，建立健全三級醫(yī)院和二級醫(yī)院、二級醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)/社區(qū)間的雙向轉(zhuǎn)診機制。秉持危重疑難雜癥的治療和康復在三級醫(yī)院，常見病的治療和康復在二級醫(yī)院，愈后康復在社區(qū)和家庭的原則，對申請入住醫(yī)療機構(gòu)的老人進行健康狀況、生活自理能力等方面的評估，根據(jù)老人身體條件，評估其需要入住醫(yī)院的等級，并對已經(jīng)達到出院標準的患者，勸導其到下級醫(yī)院或進行社區(qū)、居家養(yǎng)老。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求方多為常見病、慢性病老人，這能大大減輕三級醫(yī)院的接診壓力，并充分激活二級醫(yī)院的醫(yī)療資源。

在此前提下，如何保證患者在下級醫(yī)院或出院后的醫(yī)療條件不下降，這需要通過建立醫(yī)聯(lián)體和與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)的合作來實現(xiàn)。一方面，可借助智能醫(yī)療的發(fā)展和推廣，建立區(qū)域影像中心、區(qū)域檢驗中心、區(qū)域心電中心、遠程教育系統(tǒng)等，實現(xiàn)網(wǎng)頂醫(yī)院(三級醫(yī)院)和樞紐醫(yī)院(二級醫(yī)院、社區(qū)/養(yǎng)老機構(gòu))的深度合作，打造醫(yī)療健康共同體；另一方面，對于出院后在社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)進行養(yǎng)老的老年人，也需建立定期回訪和隨訪機制，密切關(guān)注身體狀況。由此，打造雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療機制，既保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求方享受服務的質(zhì)量，又能實現(xiàn)資源配置的優(yōu)化配置和組合。

4.3 加強專科人才的招聘和培訓，重視三級醫(yī)院的人才培育功能

健全完善公立醫(yī)院老年專科人才的“招聘—培養(yǎng)—晉升”體系。具體而言，要加強高校老年?？迫瞬诺恼惺蘸团囵B(yǎng)，完善慢性病患者長期照料的醫(yī)護人才培養(yǎng)機制。醫(yī)院可與相關(guān)高校開展訂單式老年?？迫瞬排囵B(yǎng)。同時，在醫(yī)院內(nèi)部，要開展老年?？迫瞬诺呐嘤柡图寄芘囵B(yǎng)，通過多種形式，在保障臨床人手的同時，注重對醫(yī)護人員的職業(yè)化和技能化培訓，并在薪資體系、評先評優(yōu)、職稱評定、職位晉升上，對這部分人員給予適當傾斜。

同時，因為三級醫(yī)院具備雄厚的教學和科研實力，要充分發(fā)揮三級醫(yī)院在人才培育上的重要作用。首先，三級醫(yī)院可參照醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的需求，先培養(yǎng)出一支高素質(zhì)的醫(yī)護人員隊伍，在此基礎(chǔ)上，輻射周邊的下級醫(yī)院和社區(qū)。一方面，定期派駐人員前往下級醫(yī)院和社區(qū)，開展人員培訓和業(yè)務指導工作；另一方面，定期舉辦培訓班、學術(shù)論壇，促進同行的交流合作，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)者的整體素質(zhì)和水平。

4.4 政府加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的扶持力度，提高老年群體的支付能力

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期持續(xù)發(fā)展的動力在于經(jīng)濟保障，這關(guān)系到服務提供方的供給力，也關(guān)系到服務需求方的購買力。面對我國快速步入老齡化社會的現(xiàn)實，首先，政府應該把發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合當做重要的政策來抓，考慮到開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目運營成本較高的現(xiàn)狀，對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)給予政策傾斜和資金支持，緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院的運營壓力。其次，要豐富老年險種，建立多渠道的老年人收入體系。在現(xiàn)有的醫(yī)療保險外，積極建立推廣長期護理保險制度，并促進長期護理保險與醫(yī)保政策的銜接，有效發(fā)揮醫(yī)?；鹦б?，減少壓床、過度醫(yī)療等現(xiàn)象，并總體上降低老年人醫(yī)保支出壓力。同時，還要豐富老年人的經(jīng)濟收入來源，積極設(shè)計開發(fā)適應醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要的商業(yè)護理保險，包括健全壽險、健康險、意外險等，鼓勵自愿性的養(yǎng)老儲蓄和商業(yè)保險，完善養(yǎng)老保險體系，提高醫(yī)療服務的購買力，從兩方面緩解公立醫(yī)院和老年人群雙方的資金壓力。

公立醫(yī)院依托自身的醫(yī)療資源優(yōu)勢和較雄厚的資金實力，在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中充當著重要角色，其中，二級公立醫(yī)院和三級公立醫(yī)院又分別有著不同的角色定位，承擔著不同的功能任務。雖然目前在開展過程中，二、三級公立醫(yī)院面臨著具體實踐與角色定位之間的錯位，但通過打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合樣板、完善雙向轉(zhuǎn)診機制、加強人才培育和提高籌資和支付能力，公立醫(yī)院將毋庸置疑地成為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要中堅力量，從而最終推動實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”的美好愿景。