MSCT在復雜性腎結石經皮腎鏡取石術中的臨床應用

李英麗，莊雄杰，吳秀蓉，吳明哲，柴曉明

廈門大學附屬第一醫院放射科，福建廈門361003

腎結石是泌尿外科的常見疾病之一。一項全國性的橫斷面研究指出，我國成年人腎結石的患病率達6.4%[1]。對于比較常見的腎結石臨床已經可以很好進行處理，但對于一些復雜性的腎結石，例如大小形狀不等的多發性腎結石或者是巨大的鹿角型結石等，臨床的診斷和治療仍較困難，但是隨著腔內技術的發展，經皮腎穿刺取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經成為復雜性腎結石的首選治療方法[2]。近年來，由于多層螺旋CT影像技術和三維重建功能軟件的逐漸發展及完善，術前CT三維重建圖像能夠清楚地顯示腎盞腎盂的形態及結構、結石在腎盂腎盞的準確位置及其與腎盂腎盞的關系，有利于明確經皮腎穿刺的部位，提高手術的安全性；術后通過多層螺旋CT（MSCT）復查可清晰地觀察結石的殘留情況、腎積水的改善情況、術后并發癥情況及雙J管、造瘺的位置情況，對于臨床了解病情及決定下一步治療方案具有重要的指導意義[3-4]。該研究回顧性分析2017年8月—2019年2月在該院泌尿外科進行手術治療的復雜性腎結石患者66例，著重探討和分析多層螺旋CT在復雜性腎結石經皮腎鏡取石術中的臨床應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文方便選取在該院泌尿外科進行手術治療的復雜性腎結石患者66例，所有患者均已經過倫理委員會批準并已征得患者及家屬的同意。腎臟多發結石51例，鹿角狀結石15例；男43例，女23例；年齡17～83歲，平均（49±29）歲；雙側12例，左側31例，右側23例。其中52例存在不同程度的腎積水，14例無腎積水。21例患者有患側腰部疼痛，28例患者有肉眼或鏡下血尿。64例腎功能檢查正常；2例血肌酐稍高于正常。66例患者術前均行CT三維重建檢查，術后行MSCT平掃或三維重建檢查，其中有21例行增強掃描。結石最大截面約17 mm×28 mm～29 mm×56 mm，平均（27 mm×38 mm±21 mm×31 mm）。所有患者均進行了經皮腎鏡取石術。

1.2 方法

該組采用雙源CT掃描儀以及Wizad工作站。所有患者均取仰臥位，掃描的范圍是從雙腎上極到骨盆的恥骨聯合下緣水平，掃描參數是管電壓120 kV，管電流200 mAS，螺距為12，采集層厚是1.25 mm，重建間隔和重建層厚是5 mm。增強造影劑采用優維顯370 I/mL，用量1.5 mL/kg，速率3.5 mL/s，分別于皮質期（30～35 s）、實質期（60～90 s）及排泄期（10～20 min）進行CT檢查。檢查完成后如果需要重建，可以把原始數據重建成層厚為1 mm的薄層圖像，將其傳輸到CT的工作站，采用遮蓋容積重建（SVR）、多層面重建（MPR）等方法對泌尿系統進行三維重建。術前進行CT三維重建，可以清楚顯示腎臟和周圍組織器官的解剖關系、腎盞腎盂的形態結構以及結石的大小、形狀和位置，以便于臨床醫生選擇合適的穿刺部位及進針的角度。術后通過MSCT平掃或三維重建復查觀察結石的殘留情況（結石最大徑＞3 mm）、腎積水的改善情況、術后并發癥情況及雙J管、造瘺管的位置情況。

2 結果

該組66例(78側)復雜性腎結石患者，51例多發結石，15例鹿角狀結石。術前CT三維重建圖像能夠清楚地顯示腎盞腎盂的形態、結構及結石在腎盂腎盞的準確位置。通過旋轉三維重建圖像，可以觀察了解腎盞的方向以及腎盞的軸線與皮膚間的夾角。通過結合腎臟的CT三維圖像而建立經皮腎鏡通道。51側采用單一通道，有27側加做了第二通道。術后通過多層螺旋CT復查16側腎盞內有殘余小結石（結石最大徑＞2 mm），結石清除率為79.5%（62/78）；術前有腎積水患者情況均有不同程度的改善；術后出現嚴重出血(腹膜后巨大血腫需行介入栓塞治療）3例；雙J管、造瘺管位置異常3例。

3 討論

3.1 螺旋CT三維成像在復雜性腎結石PCNL術前的應用價值

腎結石是泌尿系統的常見疾病，其病因還不是很清楚。對于一般比較常見的腎結石目前多采用體外沖擊波碎石治療，然而對復雜性的腎結石像巨大的鹿角型結石、多發腎結石等的治療比較困難，經皮腎穿刺取石術(PCNL)已成為復雜性腎結石的首選治療方法。

目前，大部分的臨床醫生是在X線或B超的引導下進行經皮腎鏡取石術。但是怎樣準確地去定位和建立通道仍然比較困難，因為它和手術的成敗密切相關。另外因在術前腎結石不能清晰完整的顯示，有時會在手術過程中發現一些“新的結石”，這樣就會增加了手術的難度。造成以上困難的最主要原因是由于術前的影像學檢查沒能完整準確地顯示出結石和腎臟的立體結構以及結石與周圍組織結構的關系。KUB、IVU僅僅只能顯示結石前后的位置，不能顯示結石的三維全貌和與周圍組織的關系。近幾年以來，伴隨著MSCT影像技術和三維重建功能軟件的逐漸發展及完善，CT三維重建圖像能夠清楚地顯示腎盞腎盂的形態及結構、結石在腎盂腎盞的準確位置，已經成為了一種非常重要的非侵入性的檢查手段；MSCT因為圖像的空間分辨率非常高，掃描的速度非常快，信息量非常大以及強大的圖像后處理功能可以很快速地重建出清晰的圖像[5]。三維CT成像能從任意方位觀察病變，準確地發現結石，明確其大小、形態、范圍、位置、與腎盂腎盞的關系以及腎盂腎盞的結構等，清晰地展示出結石的三維立體結構及其與周圍組織結構之間的關系，以便于臨床醫生選擇合適的穿刺部位、進針的角度及準確的建立通道，確保了手術的成功[6-9]。螺旋CT軸位圖像可以清晰地顯示腎結石的形態、最大截面積、密度、有無腎盂腎盞擴張積水、腎皮髓質的厚度、腎小盞內小的結石群、有無腎積膿及解剖變異情況等，而且也能清楚顯示出腎臟周圍結構的解剖情況，特別是肝臟、結腸、胸膜以及脾臟與腎臟的關系。術前評估腎臟的周圍臟器對皮腎穿刺徑路的影響，可以有效避免手術過程中損傷周圍臟器，例如可及時發現腎后結腸，避免腸道的損傷。而以上的這些結構特征在VR成像中無法提供，這些軸位圖像的基礎數據，對于腎結石的診斷和鑒別診斷非常有意義。冠狀位的重建圖像則可以更加清晰直觀完整地展現整個泌尿系統。而三維重建形成的結石三維圖像，通過左右位及正前（后）位4個方向的圖像，可以分別了解各組腎盞結石的位置及分布情況，結合各個方位的圖像對于結石的穿刺部位和進針的角度與方向以及手術通道的選擇形成準確直觀的影像。螺旋CT腎臟增強掃描有利于診斷腎盞憩室及憩室內結石、判斷腎功能，同時也能及時發現腎臟的腫瘤[10-11]。另外MSCT還可以檢查出CT值>200 Hu以及KUB檢查陰性的陰性結石，例如尿酸鹽、黃嘌呤、胱氨酸結石，也能顯示出直徑2 mm的微小結石，并且可以根據結石的密度制定出合適的治療方案[12]。該組66例復雜性腎結石患者，有51例多發結石，15例鹿角狀結石，泌尿系三維重建圖像均清晰準確地顯示了腎結石的形狀、大小、位置和腎盂腎盞的形態結構；有51側采用了單一通道，有27側加做了第二通道，為手術前確定結石的穿刺部位以及建立通道提供了依據，提高了手術安全性。

3.2 MSCT在復雜性腎結石PCNL術后的應用價值

該組患者術后通過多層螺旋CT復查有16側腎盞內有殘余小結石，結石清除率為79.5%，高于既往學者報道的清除率69.4%[13]；術前有腎積水患者情況均有不同程度的改善；術后出現嚴重出血3例；雙J管、造瘺管位置異常3例。該組結果表明，通過多層螺旋CT三維重建技術能夠清楚地顯示出結石的大小、數目、形狀、位置、腎積水改善情況、術后并發癥情況及各種留置管的位置情況，能明確結石所在腎盞的位置，并能進行準確的定位，對于需要再次手術治療地患者有非常重大的意義。所以當臨床上出現以下情況時可以考慮進行術后的CT檢查:①術后KUB復查顯示殘留了較大較多的結石，需要進行二次手術治療。②在術中多通道碎石仍然無法完全清除結石，估計殘留結石較多，需要進行第二次手術。③術前檢查提示同時存在有陰性結石，術后了解腎內及輸尿管內是否有陰性結石殘留。④術后進行超聲檢查發現強回聲結節，但是KUB檢查卻未見殘留結石。⑤術后KUB復查未見殘留結石，觀察雙J管以及腎造瘺管位置正常，但是患者關閉腎造瘺管后出現腰脹不適。⑥腎結石術后KUB檢查未見殘留結石，拔除輸尿管雙J管及腎造瘺管后患者出現腰痛、無尿、惡心、嘔吐，腎功能進行性惡化。在以上這些情況下采用泌尿系多層螺旋CT平掃或三維成像檢查可以對復雜性腎結石的術后情況做出準確清楚的診斷，對臨床了解病情及決定下一步治療具有重要的指導性意義。

綜上所述，術前通過MSCT三維成像技術檢查能夠準確地發現結石，明確其大小、形態、范圍、位置、與腎盂腎盞的關系以及與周圍組織結構之間的關系，以便于臨床醫生選擇合適的穿刺部位、進針角度及準確的建立通道，提高手術安全性，確保手術成功率；術后通過MSCT復查可以清晰觀察結石殘留情況、腎積水改善情況、術后并發癥情況及雙J管、造瘺管位置情況等，有利于指導臨床的下一步治療。MSCT三維成像技術為臨床提供準確、清晰、可靠、實用價值高的圖像，是一種安全、非侵入性且具有保護腎臟功能的成像技術。