DiGeorge綜合征伴22q11.2微缺失合并精神障礙1例☆

李伊沙 劉云斐 李偉 郭新字宋美

DiGeorge綜合征是一組以先天性心血管結(jié)構(gòu)異常、顱面畸形、腭弓發(fā)育異常以及甲狀旁腺功能減退等為表現(xiàn)的高異質(zhì)性臨床綜合征。DiGeorge綜合征多合并22q11.2微缺失 （約35%～80%），后者在人群中發(fā)生率為0.5‰～1‰[1]。本文報(bào)告1例DiGeorge綜合征合并精神障礙患者的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男性，18歲，主因“情緒低落 3月，憑空聞?wù)Z1月”來診。患者出生17 d時(shí)出現(xiàn)抽搐、低血鈣，13歲時(shí)就診于石家莊市人民醫(yī)院，經(jīng)基因檢測提示22q11.2微缺失。3個(gè)月前患者暗戀的女生談戀愛后，患者逐漸出現(xiàn)情緒低落，不愿意活動(dòng)，不愿意跟人接觸，多次有自殺想法，入睡困難，夜間驚醒，食欲減退，飲食量明顯減少。1個(gè)月前患者認(rèn)為該女生清楚自己的一切動(dòng)向，聽到這個(gè)女生跟自己求婚，感覺學(xué)校里所有人議論自己。患者曾試圖跳樓被老師勸阻，就診于我院精神衛(wèi)生科門診，口服氨磺必利200 mg及艾司西酞普蘭10 mg，5 h后突發(fā)肌緊張，眼斜視，至我院急診，給予20 mL葡萄糖酸鈣靜脈滴注，2 mL地西泮肌注，后測血鈣 1.99 mmol/L（參考值 2.2～2.6 mmol/L），氨磺必利血藥濃度 567.89 ng/mL（參考值 100～300 ng/mL），隨即轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科住院治療。10 d后患者電解質(zhì)正常，仍有被洞悉體驗(yàn)，轉(zhuǎn)入我院精神衛(wèi)生科繼續(xù)治療。

既往史：自幼腭裂；既往“室間隔缺損”未處理。個(gè)人史：獨(dú)生子，幼年時(shí)生長發(fā)育明顯差于同齡人，學(xué)習(xí)成績差，目前就讀于某職業(yè)學(xué)院。病前性格內(nèi)向。否認(rèn)家族精神疾病史。

轉(zhuǎn)入精神衛(wèi)生科后體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神志清，腭裂，說話稍含糊，特殊面容（眼裂小，口裂小，眼距寬，鼻梁寬），扁平足，心、肺、腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；肌力5級(jí)；深淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查均正常；雙側(cè)病理征陰性。精神檢查：意識(shí)清楚，接觸被動(dòng)，問答切題，表情焦慮，注意力不集中，警覺性高，可引出幻聽、被洞悉感、關(guān)系妄想，情緒顯低落，意志行為活動(dòng)減退，承認(rèn)既往消極觀念及行為，無自知力。心電圖：竇性心律，95次/分，QTc為 456 ms（男性 QTc延長標(biāo)準(zhǔn)為＞450 ms）。韋氏智力量表62分。復(fù)查氨磺必利血藥濃度107.83 ng/mL（參考值100～300 ng/mL）。頭顱CT示多發(fā)鈣化，胸部CT示多發(fā)鈣化。三大常規(guī)、肝腎功能、激素水平、腦電圖未見異常。治療過程中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)情緒體驗(yàn)的反應(yīng)較弱，能夠表達(dá)精神癥狀出現(xiàn)后的恐懼、焦慮，但在較大的刺激下才能表達(dá)快樂、悲傷、生氣，也沒有恰當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)。診斷：1.DiGeorge綜合征（伴 22q11.2微缺失）；2.重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀；3.輕度精神發(fā)育遲緩。診斷依據(jù)：患者既往基因檢測異常，并有室間隔缺損、腭裂、持續(xù)的低鈣血癥等臨床表現(xiàn)，且符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。

給予利培酮片0.5 mg/d起始，患者服藥后無不適感，逐漸加量。利培酮日最大劑量3 mg，患者曾出現(xiàn)手抖，加用苯海索后好轉(zhuǎn)。用藥第27日患者病情穩(wěn)定，情緒明顯改善，幻聽等精神病性癥狀消失，對(duì)自己之前的行為有認(rèn)識(shí)，對(duì)今后堅(jiān)持用藥有一定認(rèn)識(shí)，利培酮已調(diào)整至1 mg/d，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

國內(nèi)外對(duì)于22q11.2微缺失均有報(bào)道[2]，但是更側(cè)重于多系統(tǒng)疾病的診治，較少探討與之相關(guān)的精神行為問題[3]。22q11.2微缺失最常合并焦慮障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、單相抑郁及精神分裂癥譜系障礙，患者智力水平邊緣或偏低，青少年患者精神病性思維癥狀發(fā)生率明顯高于其他人群[4-5]。國內(nèi)尚無跟蹤性研究，國外跟蹤性研究提示患有22q11.2微缺失的DiGeorge綜合征者（約 60%～80%）至少患有一種終生精神障礙[6]，因此應(yīng)該進(jìn)行長期的隨訪。

伴有精神病性癥狀的青少年患者出現(xiàn)癥狀之前就存在生活自理能力極差、明顯的情感抑制、內(nèi)化行為（退縮、焦慮、抑郁）等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕是否存在遺傳性缺陷所致的神經(jīng)發(fā)育障礙，這類人群對(duì)抗精神病藥物的不良反應(yīng)易感性較高[1]。本例患者選擇利培酮治療，主要考慮利培酮在精神發(fā)育遲滯患者中應(yīng)用較多，安全性和耐受性較好[7]。既往研究提示，相同疾病情況下，22q11.2微缺失人群藥物選擇與治療周期并無特殊，但在副作用方面需要格外謹(jǐn)慎，并注意密切監(jiān)測代謝指標(biāo)，同時(shí)為減少副作用，可以嘗試新型的抗精神病藥物[1]。

本例患者在確診前，服用氨磺必利一次即出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，危及生命。22q11.2微缺失在人群中并不罕見，但在精神科明顯診斷不足。一項(xiàng)研究提示該人群過早死亡的首要原因是猝死，在猝死患者中，約有一半是由抗精神病藥物副作用導(dǎo)致[8]。這要求在臨床實(shí)踐中，對(duì)合并智力缺陷的患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估癥狀，盡早明確診斷，有針對(duì)性地選擇用藥。同時(shí)建議住院治療，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，避免用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。