急性缺血性卒中患者腦小血管病影像總負擔的危險因素分析

劉若凡 張根明 馬麗芳▲

1.北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院腦病二科，北京 100700

腦小血管病（cerebral small vessel diseases，CSVD）是各種病因致腦內小血管受累的一系列臨床、影像、病理綜合征，標志性影像改變有腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）、腦白質高信號（white matter hyperintensity，WMH）、血管周圍間隙擴大（perivascular space，PVS）、腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）、新發小的皮質下梗死等，起病隱匿進展緩慢，部分可急性發作[1]，臨床表現缺乏特異性且易被忽視。CSVD 與急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）密切相關，約半數AIS 患者存在CSVD，嚴重的CSVD 對AIS 患者靜脈溶栓的預后及隨訪期死亡率產生不利影響[2-3]，因此及時識別此類患者有助于后續治療方案的選擇。目前已知CSVD 危險因素包括年齡、高血壓病、糖尿病等，而AIS 患者中是否有其他危險因素與CSVD 嚴重程度相關尚不明確。Staals 等[4]提出CSVD 影像總負擔及評分方法，將標志性影像特征LI、WMH、CMB、PVS組合為測量指標以評估CSVD 整體情況和嚴重程度[5]。本研究擬采用上述評分方法探索AIS 患者的危險因素及其與CSVD 影像總負擔之間的相關性，為臨床上存在嚴重CSVD 的AIS 患者的預防和早期識別提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月就診于北京中醫藥大學東直門醫院發病24 h 內的AIS 患者62 例，均于入院48 h 內完成核磁共振（MRI）常規序列+磁敏感加權成像（SWI）檢查。本研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，未對研究對象的治療方案進行任何干預，不會對患者生理帶來風險。

納入標準：①依據《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[6]診斷標準確診為AIS；②入院48 h 內完成顱腦MRI 檢查。排除標準：①存在中毒性腦病、脫髓鞘疾病等其他原因引起的腦白質病變；②服用B 族維生素等影響同型半胱氨酸（Hcy）代謝的藥物。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料包括性別，年齡，入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[7]，入院時血壓，TOAST 分型，病灶部位，梗死面積，既往病史（卒中、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心房顫動、心力衰竭），吸煙史及飲酒史。其中梗死面積以彌散加權成像（DWI）序列上梗死灶最大層面的最大直徑計算，多發梗死患者以最大梗死灶直徑計算，分為小面積（＜1.5 cm2）、中等面積（1.5～3.0 cm2并累及小血管分支閉塞）、大面積（＞3.0 cm2并累及2 個以上主干血管供血區）[8]。高血壓病、高脂血癥、糖尿病的診斷根據《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[9]、《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[10]、《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[11]診斷標準執行，既往卒中史、冠心病、心房顫動、心力衰竭均為本次發病前已明確診斷并進行藥物治療。吸煙史指連續吸煙≥6 個月且平均超過1 支/d[12]，飲酒史指飲酒時間≥6 個月，平均攝入酒精量超過30 g/d[13]。

收集患者血清學指標包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、Hcy、血糖等。

1.2.2 CSVD 影像總負擔評分及分組 對納入患者進行CSVD 影像總負擔評分，標準如下[4]：①腔隙灶≥1 個記1 分；②不規則腦室周圍白質病變延伸到深部白質（Fazekas 3 級）和/或早期融合的深部腦白質病變（Fazekas 2～3 級）時記1 分；③基底節區中-重度血管周圍間隙（半定量量表2～4 級）記1 分；④CMB≥1 個記1 分；總分4 分。患者根據上述評分標準分為兩組，0～1 分為0～1 組，2～4 分為2～4 組。

1.2.3 影響AIS 患者CSVD 影像總負擔亞組分析 將62 例AIS 患者根據影像檢查中有無LI、WMH、PVS、CMB 各分為兩組，對影響CSVD 總負擔嚴重程度的危險因素進行亞組分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（M），四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。將CSVD 評分單因素分析中P ＜0.1 的變量作為自變量，CSVD 評分分組作為因變量，進行logistic 多因素回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

62 例AIS 患者中0～1 組36 例，2～4 組26 例。2～4 組年齡高于0～1 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組男性占比、吸煙史、飲酒史、入院NIHSS 評分，既往卒中、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心房顫動、心力衰竭病史比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組梗死面積、梗死部位和TOAST 分型比較

兩組梗死面積、梗死部位、TOSAT 分型比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組梗死面積、梗死部位和TOAST 分型比較[例（%）]

2.3 兩組血清學指標、血壓比較

2～4 組Hcy 水平高于0～1 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組TG、TC、HDL、LDL、血糖、入院收縮壓和入院舒張壓比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組血清學指標、血壓比較

2.5 AIS 患者CSVD 影像總負擔多因素logistic 回歸分析

年齡和Hcy 是AIS 患者CSVD 總負擔嚴重程度的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表4。

表4 AIS 患者CSVD 影像總負擔多因素logistic 回歸分析

2.6 影響AIS 患者CSVD 影像總負擔亞組分析

WMH 組Hcy 水平和年齡均高于無WMH 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；其余亞組組間Hcy水平和年齡比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05）。見表5。

表5 AIS 患者CSVD 影像總負擔亞組分析

3 討論

CSVD 涉及多種病因致腦內小動脈、微動脈、小靜脈、微靜脈、毛細血管病變，神經影像學是早期診斷的重要工具[14]，AIS 患者中CSVD 影像總負擔評分2～4 分者出現溶栓后出血轉化、卒中復發等不良預后的風險較高[15-17]。本研究發現Hcy 水平與年齡在AIS患者CSVD 影像總負擔評分2～4 分者中顯著增高（P ＜0.05），且是AIS 患者CSVD 影像總負擔的獨立危險因素，提示高Hcy、高齡AIS 患者的CSVD 影像總負擔更重。

亞組分析結果顯示，WMH 組年齡和Hcy 水平高于無WMH 組（P ＜0.05）。提示動脈粥樣硬化患者其CSVD 影像總負擔更嚴重，其MWH 與CMB 嚴重程度也更高[18]。研究顯示[19-21]，高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化疾病的獨立危險因素，本研究發現Hcy 水平是AIS 患者CSVD 影像總負擔較重的獨立危險因素之一，提示AIS 患者CSVD 中部分亞型可能與高Hcy水平導致穿支動脈硬化、血管內皮細胞損傷有關。一項納入5088 例患者的薈萃分析顯示CSVD 中腦白質病變患者Hcy 水平更高，其次為無癥狀缺血性腦卒中和LI[22]，也有研究證實Hcy 水平是LI 和嚴重WMH的危險因素[23]，本研究僅提示存在WMH 的AIS 患者血Hcy 水平更高，可能與樣本量較小有關。

目前發現CSVD 患病率隨年齡增長而增加，其中WMH 與年齡增加密切相關[24]，LDL 是CSVD 誘發短暫性腦缺血發作的主要危險因素[25]。本研究發現年齡是AIS 患者CSVD 影像總負擔評分增加的獨立危險因素，存在WMH 的患者年齡相對更高，與之前研究結果一致，而CSVD 影像總負擔嚴重程度不同的患者，其高血壓病史、入院血壓、TG、TC、HDL、LDL、血糖等指標比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05），原因可能與樣本量較小有關。

本研究結果提示，在AIS 患者中，較高的Hcy 水平和高齡是加重CSVD 影像總負擔的獨立危險因素。因此AIS 患者且合并高齡或血Hcy 水平較高時，有必要篩查其CSVD 整體情況，為確定下一步靜脈溶栓等治療方案及評估患者的預后提供參考。本研究為回顧性研究且納入患者數量較少，尚需擴大樣本量進行多中心研究進一步探索證實。