急性前循環腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者TIBI 分級和血管再通、神經功能及短期預后的關系

劉建魁 王本孝 王俊珺

安徽皖北煤電集團總醫院神經內科，安徽宿州 234000

急性腦梗死是神經內科常見的疾病，在臨床上具有較高的致殘率和病死率[1-2]。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療可促進纖維蛋白降解，溶解血栓，使血管通暢[3-4]。而靜脈溶栓過程中，積極評估血管情況對預測臨床結局具有重要意義。目前臨床上常用的血管檢查手段均存在一定的不足[5-6]。經顱多普勒超聲（TCD）腦缺血溶栓血流分級（TIBI）是一種經濟方便、安全性好的血管內檢查手段，在判斷主要側支循環和大腦中動脈殘端血流中作用較好[7-8]。因此，本研究通過觀察分析急性前循環腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者的短期預后情況，比較不同預后情況下患者的臨床資料和治療情況，旨在分析TIBI 分級和血管再通、神經功能及短期預后的相關性，為臨床診斷提供實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽皖北煤電集團總醫院2018 年7 月—2019 年12 月接受靜脈溶栓的102 例急性前循環腦梗死患者為研究對象。納入標準：①符合急性前循環腦梗死診斷標準[9]，并經溶栓后MRI 檢查證實為前循環腦梗死；②發病至溶栓時間＜4.5 h；③溶栓過程中經TCD 檢查顯示顳窗透聲情況良好。排除標準：①合并顱內出血；②近期有腦出血情況，或合并出血性疾病，如泌尿系統或胃腸出血等；③近期發生過嚴重顱腦外傷或卒中。

納入研究的102 例患者中，男64 例，女38 例；年齡53～74 歲，平均（62.02±8.40）歲；發病至溶栓時間為1～4 h，平均（3.03±0.53）h；發病至首次TCD 檢查時間為0.5～4.0 h，平均（2.81±0.45）h。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 預后情況評價及分組 所有患者均于治療后進行3 個月的隨訪，根據改良Rankin 量表（mRS）[10]評價預后情況，其中mRS 評分結果0～2 分表示預后良好，3～5 分表示預后不良。隨訪率為100.00%。根據mRS預后評分將患者分為預后良好組（44 例）和預后不良組（58 例）。

1.2.2 TIBI 分級 于靜脈溶栓開始時接受TCD 檢查[得力凱TCD 血流分析儀9GB（德國DWL 公司）]。TIBI分級標準[10]：0 級表示無血流信號；1 級表示有十分微弱的血流信號，但舒張期無血流；2 級表示有低鈍的血流信號，存在緩慢速度上升的血流；3 級表示有較低的血流信號，檢查側血流速度高于對側30%以上；4 級表示有狹窄的血流信號，血流平均速度＞80 cm/s，且檢查側血流速度高于對側30%以上；5 級表示已擁有正常的血流信號，檢查側血流速度高于對側30%以內，兩側的頻譜檢查結果相似。

1.2.3 血管再通情況 于溶栓24 h 后接受TCD 檢查，血流灌注情況（TICI）分級[10]：0 級表示血管仍處于閉塞；1 級表示血管重度狹窄；2 級表示血管非重度狹窄，遠端有少量血流分支；3 級表示血管通暢，遠端血管分支顯影正常。

血管再通率評價方式標準包括，完全再通：TIBI分級4、5 級或者TICI 分級3 級；部分再通：TIBI 分級2、3 級或者TICI 分級2 級；血管未再通表示TIBI 分級0、1 級或者TICI 分級0、1 級。總再通率=（完全再通+部分再通）例數/總例數×100%。

1.2.4 神經功能情況 以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[9]為評價工具，記錄基線、治療后14 d 時NIHSS 評分的變化，分值總共42 分，分值越高則代表神經功能越差。

1.3 觀察指標

對兩組患者在院內治療時的基線資料進行比較，具體包括：患者年齡、性別、發病至溶栓時間、發病至首次TCD 檢查時間、既往病史（主要觀察腦卒中、高血壓及冠心病）、TIBI 分級情況、血管總再通率、NIHSS評分。并進一步行多因素logistic 回歸分析及相關性分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析，相關性分析采用Pearson 相關系數分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者短期預后與基線資料的單因素分析

預后良好組年齡、NIHSS 評分低于預后不良組（P ＜0.05）；預后良好組TIBI 分級和血管總再通率高于預后不良組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 患者短期預后與基線資料的多因素分析

賦值情況：0=TIBI 分級＜2 級，1=TIBI 分級≥2 級；患者年齡、血管再通率和NIHSS 評分不進行賦值直接引入。結果顯示，TIBI 分級、血管總再通率和NIHSS 評分是影響患者短期預后的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

2.3 患者預后情況與TIBI 分級情況、血管總再通率、NIHSS 評分相關性分析

mRS 評分與NIHSS 評分呈正相關（r=0.278，P ＜0.01），mRS 評分與TIBI 分級、血管總再通率呈負相關（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。

表1 患者短期預后與基線資料的單因素分析

表2 患者短期預后與基線資料的多因素分析

3 討論

靜脈溶栓治療是促進血管再通的重要治療手段，有助于改善患者預后[11-12]。rt-PA 是靜脈溶栓治療的常用藥物，在溶解血栓的同時也不會造成系統性纖溶，治療后出血風險較低[13-14]。但在臨床實踐中也發現，對于急性前循環腦梗死這類大血管病變患者，靜脈溶栓的再通率較低，必要時需要早期使用影像學評價血管情況，并根據檢查結果進行及時的醫學診斷，在必要時可采取介入治療[15-16]。

目前臨床上血管影像學檢查手段較多，但均有一定局限性[17-18]。例如CTA 會對患者帶來創傷，且對設備的要求高，不適宜在基層醫院中應用[19]。核磁共振檢查時間較長，容易影響溶栓治療時間，數字減影（DSA）是評價腦梗死患者的金標準，但成本高、檢測難度大、對醫師的水平有較高的要求[20-21]。TCD 是一種無創、費用低、操作簡便的新型血管評估手段，其可通過眼動脈逆流、建立前交通動脈、后交通動脈等方式，根據血流速度特點、頻譜特點等結果，形成TIBI 分級，有助于評估顱內側支循環的血流情況[22-24]。已有研究[23]證實，TCD 在評估血管病變情況上和DSA 檢查結果一致性較高。劉娟等[25]研究也發現，TCD 檢查對大腦中動脈的診斷價值較高，尤其是診斷大腦中動脈狹窄率≥50%的患者中，具有較高的敏感度和特異性。

而TIBI 分級作為典型的循環血流診斷指標，其在一定程度上還能反映患者接受治療后的顱內支循環恢復情況，本研究結果顯示，TIBI 分級、血管總再通率和NIHSS 評分是患者短期預后的獨立影響因素；而相關性分析顯示，mRS 評分與NIHSS 評分呈正相關（r=0.278，P ＜0.01），mRS 評分與TIBI 分級、血管總再通率呈負相關（r=-0.527、-0.372，P ＜0.01）。在臨床實踐中，借助于TCD 檢測進行TIBI 分級和血管總再通率檢查，結合中后期NIHSS 評分，能對急性前循環腦梗死溶栓治療患者的療效和預后情況作出更加全面的判斷，以及時調整后期的治療和恢復方案。何冬若等[26]研究顯示，TCD 在診斷血管再通率中價值較高，借助于TIBI 分級和NIHSS 評分能對患者的預后情況作出初步預測，且TCD 檢查具有良好的可重復性，不會對溶栓治療產生其他影響。因此，在急性前循環腦梗死入院治療時，可充分利用TCD 檢查評估患者TIBI 分級、血管再通情況的變化，以充分指導臨床治療。

綜上所述，急性前循環腦梗死rt-PA 靜脈溶栓患者的TIBI 分級、血管再通率和NIHSS 評分是影響患者治療后短期預后的獨立危險因素，在急性前循環腦梗死rt-PA 靜脈溶栓時進行及時的TIBI 分級、血管再通情況檢查能夠有效預測患者的神經功能恢復情況和短期預后情況。