姚魁武通調氣血法治療高血壓性頭脹

鄭旭彤，姚魁武，肖 燁，董金典

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.貴州中醫藥大學，貴陽 550025）

高血壓是現代醫學名詞，是心腦血管疾病的重要危險因素之一[1]，近年我國成人發病率高達23%[2]。在高血壓的諸多癥狀中以眩暈和頭痛為多見，但也有相當一部分患者表現為頭脹[3]。許多醫生會過于看重“眩暈”“頭痛”與高血壓的對應性，忽略了頭脹亦是高血壓的一個重要癥狀。關于高血壓的中醫病因病機，眾說紛紜、各執己見，對于高血壓性頭脹的治療思路也各不相同[4-5]。通調氣血法是中醫的重要治法之一，主要通過暢氣機、和陰血的方法以調理氣血的失衡，達到氣血調和。姚魁武教授為主任醫師，博士研究生導師，師從國醫大師薛伯壽教授，享受國務院特殊津貼，為現任中華中醫藥學會青年委員會副主任委員，中華中醫藥學會心血管病分會秘書長，臨床經驗豐富，擅長診治高血壓性頭脹，認為氣血失調是此病癥的重要病機，善用通調氣血法。筆者有幸師從姚魁武教授，現總結導師運用通調氣血法治療高血壓性頭脹的思路與經驗，并結合2 則臨床病案進行探析。

1 對高血壓性頭脹的認識

姚魁武通過臨證發現，當季節變換交替及患者情緒不暢時容易引起血壓的波動，其癥狀多表現為頭脹，尤其多見于初春之時。因春為肝所主，喜條達而惡抑郁。《素問》曰：“逆春氣則少陽不生，肝氣內變。”此外王冰的《黃帝內經素問注》亦曾說道：“陽氣不出，內郁于肝，則肝氣混糅，變而傷矣。”即當逆春氣或逆肝氣之時，容易引起血壓的波動出現頭脹的癥狀。所以高血壓性頭脹多見于春秋季節及患者情緒不暢之時，而且頭脹的嚴重程度和血壓值并沒有成一定的正比例關系。有的患者血壓并不是很高，但頭脹癥狀明顯，有的患者高血壓已達3 級但頭脹較輕，所以頭脹的嚴重程度還是因人而異的，這可能與每個人的體質或耐受程度有關。

姚魁武認為頭脹的病機與眩暈、頭痛有所不同。眩暈的病機分虛實[6-7]，其中氣血陰陽之虛皆可引起眩暈，而實證以痰濁為主，所謂無虛無痰不作眩[8]。此外，亦有許多醫家認為眩暈與肝之風陽關系密切[9]，所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”。高血壓性頭痛的病機則是以肝陽上亢、肝火熾盛為主[10]。火曰炎上，當肝陽或肝火上沖于頭則會引起頭痛，同時亦容易引起眩暈以及頭脹。而高血壓性頭脹的病機則為氣血失調，氣機不暢、氣郁不行則易引起血壓的波動，而陰血的正常運行亦會受阻，氣血失和，頭脹的癥狀便會出現。臨證時常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等柴胡劑以及越鞠丸、黃芪赤風湯等經方，以單用或合用的形式組為基礎方，同時結合患者的實際情況進行加減，治療高血壓性頭脹療效顯著。

2 氣血失調是高血壓性頭脹的重要病機

2.1 氣血郁滯，不暢則脹頭脹是血壓波動時的常見癥狀，在傳統醫學中“脹”多由氣郁或氣滯引起。而頭為“諸陽之會”，肝經上行與督脈交于頭部，加之高血壓病位多在肝，故高血壓性頭脹與肝氣郁結最為相關。而氣血之間關系緊密，常以帥與兵、子與母相稱，氣能行血，氣郁易致血行不暢，反過來血瘀亦易引起氣行不順，日久而郁，所以氣血的瘀滯是相輔相成的。張子和在《儒門事親》中提出“肝氣郁則氣血壅，氣血壅則上下不通”[11]。氣血郁滯這一病機與現代醫學中增加血管負荷從而影響血壓的說法相類似。所以氣血郁滯會引起血壓的波動，當病位在上，不暢則脹，自會感覺到頭脹，這是高血壓性頭脹的重要病機。

2.2 肝郁血虛，不盈則脹肝氣郁結多伴有陰血失和。正如丹溪所說“氣有余便是火”，所以肝郁遷延易化火，從而傷及陰血[12]。但此處所說的肝郁化火與肝陽上亢、肝火熾盛之證有所不同，不能一概而論。前者以氣郁之證為主，火勢不重卻能耗傷陰血，而后兩者以熱證為主，多伴隨眩暈等癥。反之，因肝為體陰而用陽，當肝之陰血不足，肝體不得濡養，則會影響肝的生理功能導致肝氣疏泄不利，使得肝郁之證加重，進而肝郁血虛，最終出現高血壓性頭脹之癥。所以肝郁血虛，不盈則脹，亦為高血壓性頭脹的重要病機之一。

3 通調氣血法是治療高血壓性頭脹的重要治則

氣和血構成了人體基本的物質基礎，它們相互作用，共同影響著人體的生理活動[13]。蒲輔周先生曾提出“氣以通為補，血以和為補”。姚魁武在臨證時非常重視對人體氣血功能的調理，主要通過以下兩種方式。

3.1 調氣行氣臨床上高血壓性頭脹多見于氣血失和，以氣郁為主，但許多醫家在治療上多重用平肝熄風類藥物。姚魁武師從國醫大師薛伯壽，而薛伯壽傳承了蒲輔周的經驗，創立了“和合思想”，并以其為主要的學術思想，其中“和合”思想的重要組成部分為解郁[14]。所以導師在臨床用藥時多以“和合思想”為思路，即以合其不和，以致和合[15-16]。治療高血壓性頭脹時不能一味地使用平肝熄風類藥物，而要以解郁為主，可兼加少量活血藥。因肝陽本就郁積在里而不動，若陽郁未解而平抑肝陽的力度過大，可能會使陽郁更甚，癥狀反會加重。而解肝郁的同時加入少量活血藥，意為行血以暢氣郁，以達調氣行氣之功，使頭脹緩解。在臨床上，姚魁武常用芎術丸，方中5 藥共奏行氣解郁之效。川芎、蒼術配伍以活血化濕，意為陰血活而郁自解，從而緩解頭脹。此外，導師亦常用四逆散、柴胡舒肝散等柴胡劑以及黃芪赤風湯等經方以調氣行氣。

3.2 補之養之肝以血為體，以氣為用，在調暢氣機的同時不能忽視顧護陰血，要解肝郁而養肝血，即體用同治。姚魁武在治療時多使用斂陰、養血、柔肝之藥，認為血和則肝調，血足則肝柔，其中最常用的方子即是四逆散。四逆散是《傷寒論》中的經方[17]，亦是通調氣血的代表方。方中柴胡為君藥，此藥入肝膽經以疏泄肝氣，透達郁陽；白芍以養血斂陰，枳實以行氣散結，加甘草以益脾及調和諸藥。其中君藥配伍枳實一升一降，加強了解郁、條達氣機的作用；白芍、甘草同用起柔肝斂陰、緩急止痛之效。故4 藥共奏解郁行氣、通調氣血之功，既能解郁又能顧護肝血從而減輕頭脹之感。張介賓也認為在肝郁的時候“肝氣之不可補，而非謂肝血之不可補”。況且津血為有形之陰，陽氣為無形之陽，津血的代謝影響著氣機的運行，兩者關系密切，故在解郁行氣的同時兼調理津血，以達氣血條暢、陰陽協調，頭脹自然能緩解，血壓的波動也會隨之減輕。

3.3 常用方藥四逆散為姚魁武治療高血壓性頭脹的常用方之一，該方以柴胡為主導以疏暢氣機，4 藥共用以達通調氣血之效。姚魁武在運用四逆散時常會加入少量川芎，因川芎氣溫味辛，經屬肝膽，且可上走巔頂，從而達到氣血通調，解除頭脹之癥[18]。姚魁武常使用枳殼替換枳實，因枳實以破氣為主，枳殼著重于理氣，而解郁為此證的重要治則，所以對應此病癥使用枳殼更為合理。當患者沒有明顯的陽虛癥狀時，組方用量比例與原方不同，4 味藥并不為等分，常把白芍用量加至15～18 g，以增加斂陰和血之力，與君藥合用以理氣和血。為了更注重護養肝血，在四逆散基礎上多配伍生地黃，因生地黃養陰入肝血，可助陰血和。若患者肝血虧虛明顯，可改用逍遙散。

當患者血郁明顯時，姚魁武多會合用黃芪赤風湯以通氣活血。《醫林改錯》上對此方評價道“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”[19]。姚魁武使用黃芪的用量并不沿襲原方二兩之多，一般使用10～20 g。因為患者本就肝郁，若用量過大會因補氣太過而加重氣郁，而小劑量的黃芪可助赤芍活血以調理陰血，亦可益氣健脾，避免土壅木郁，從而有利于肝之疏泄[20-24]。姚魁武在治療此病癥時忌用大補之物，所謂過猶不及，物極必反，治療以和為主。此外，姚魁武常囑咐患者中藥治療的同時要結合情志的調節，如放松心情，盡量避免過度勞累或精神緊張，平時可做八段錦、太極等可助調和心態的運動。

4 病案舉例

4.1 病案1王某，男，37 歲。初診日期：2019 年3 月20 日。患者入春以后血壓波動，血壓最高為170/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血壓波動時頭及后頸有脹感，太陽穴尤甚，平時工作壓力大，善太息，納食可，夜眠欠安、多夢，夜尿數，大便正常。舌淡紅、苔薄白，脈弦。西醫診斷為高血壓；中醫診斷為頭脹，證屬氣機郁結、陰血失和。治以行氣解郁、通調氣血，方用四逆散加減。處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生地黃15 g，川芎9 g，黃連6 g，肉桂3 g，天麻15 g，葛根15 g，澤瀉20 g，珍珠母30 g（先煎），煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎）。

2 診（2019 年3 月27 日）。患者訴頭脹、善太息癥狀改善明顯，血壓波動頻率較前減少，最高血壓達145/101 mm Hg，夜眠大致如前。舌質淡、苔薄，脈細。在原方基礎上加鉤藤15 g，決明子10 g，炒梔子10 g，牡丹皮10 g。

按：患者為中年男性，肝郁癥狀明顯，故用四逆散以行氣解郁、通調氣血。方中白芍用量加至15 g，在此基礎上加入生地黃、川芎以加強調理陰血之力。加黃連、肉桂是取交泰丸之意，寒熱并用以交通心腎、調整陰陽；加天麻以熄風通絡；加葛根以加強緩解其頸項脹感的作用；澤瀉以滲濕健脾；配合煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母以重鎮安神，從而改善患者睡眠。2 診根據患者癥狀，肝郁之象已緩解，但血壓值仍偏高，故在原方上加鉤藤、決明子、炒梔子、牡丹皮，意為四逆散合天麻鉤藤飲加減加強平肝熄風之力，從而加大降壓力度。

4.2 病案2趙某，男，38 歲。初診日期：2019 年8月14日。患者高血壓病數年，治療欠規律，未系統用藥。近日發現血壓波動在140/80～160/100 mm Hg，頭脹甚，情緒低沉，兩脅脹悶，口干口苦，納食可，眠一般，大便正常，舌暗紅、苔薄白，脈弦澀。西醫診斷為高血壓；中醫診斷為頭脹，證屬肝郁化熱，陰血失和。治以解郁清熱、通調氣血，方用芎術丸合黃芪赤風湯加減。處方：川芎20 g，蒼術10 g，炒神曲15 g，郁金10 g，生地黃15，葛根15 g，生黃芪10 g，赤芍10 g，防風8 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，石菖蒲10 g，天麻15 g，遠志6 g。

2 診（2019 年8 月21 日）。患者訴頭脹癥狀較前緩解，血壓波動次數減少，眼周分泌物較前增多，大便正常，舌質紅、苔薄白，脈沉。在原方基礎上加野菊花12 g，連翹15 g，去黃芪、石菖蒲。

按：患者為中年男性，氣血郁結日久有化熱之勢，故用芎術丸合黃芪赤風湯加減以解郁清熱、通調氣血。芎術丸去香附而用郁金，因郁金既能行氣又能活血，而且將川芎用量加至20 g 加強活血之力，并加葛根以通絡生津，從而解氣血郁結化熱。患者有化熱之勢，故加生地黃以清熱養陰。方中合用黃芪赤風湯以加強通氣活血之效，加茯苓、澤瀉、石菖蒲以化濕健脾，此為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之法。加天麻以熄風通絡。加遠志以安神助眠。2診根據患者主訴，患者氣血瘀滯較前緩解，但熱象仍未解，故加野菊花、連翹以加強清熱之力。黃芪性溫，而且補氣太過亦易化火，故去之。避免化濕之力太過而傷及陰血，故去石菖蒲。

5 結語

高血壓性頭脹是高血壓患者的常見癥狀，但亦有許多患者會誤認為這只是普通的勞累表現，這需要患者與醫生共同正視。重視這一臨床癥狀不但對改善患者日常生活狀態有好處，亦能及時發現疾病的演變及發展。姚魁武通過通調氣血的方式，使氣血調和，陰陽協調，治療高血壓性頭脹的臨床效果顯著，值得我們研習與領會。