楊文輝治療多發腦梗死性癡呆經驗

袁慧賢，江鋼輝

（1.深圳龍崗第二人民醫院，廣東 深圳 518100；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405）

多發腦梗死性癡呆是血管性癡呆最常見的類型，臨床表現無特異性，癡呆癥狀，伴偏癱癥狀，有反復多發性腦梗死病史，預后與腦部血管循環恢復情況有關[1]。多發腦梗死性癡呆病理基礎一般認為是多次腦缺血發作或多發性腦梗死引起的智能減退，腦梗死的部位、體積、數量及腦血流量降低的程度與癡呆有緊密聯系[2]。中醫認為，多發腦梗死性癡呆屬于“癡呆”“呆證”范疇，病位在腦。腦者，《靈樞》認為是髓之海，《醫學入門》也認為腦為髓之海，且進一步提出諸髓皆屬于腦，髓為腎主之。臨床上，楊文輝教授認為多發腦梗死性癡呆是本虛標實之病，風痰成瘀為標，根本原因是腎之陰陽失調，病位在腦。

上世紀80 年代中期，楊文輝就根據中醫臟腑、經絡理論及現代神經解剖知識、影像學技術，首次創造性地提出頭顱CT 定位圍針法，并提出了以頭顱CT 定位圍針法為主，辨證取穴為輔，再配合中藥調理臟腑陰陽的中醫治療方案，運用其治療多發腦梗死性癡呆，取得了較好的療效。現介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機

1.1 腎之陰陽失調 楊文輝認為，腎臟的陰陽失調是導致癡呆的根本原因。腎陽主一身之陽氣，有溫煦蒸化、推動臟腑氣血運行之效，人體之神有賴于五臟精氣血的濡養，若腎陽偏衰，溫煦、推動之力減退，則臟腑功能減退，人體精氣血生化不足，人體之神失于濡養，便呈健忘、反應遲鈍等癡呆之象；若腎陽衰弱，無力運行氣血，易生瘀血，且腎陽虛致臟腑失其溫煦，生寒，寒性凝滯，亦生瘀血，瘀阻腦竅，神機失用。腎陰主一身之陰液，滋養全身，若腎陰不足，周身精津血液化生不足，神明失于滋養，形成癡呆；若腎陰偏虛，水生木，肝陰偏虛，肝陽上亢，容易內生風、熱，風熱上擾清竅，神明不清，且陰虛生內熱，內熱煎熬血液，形成瘀血，瘀阻腦竅，亦可致神機失用，成癡呆之癥。因此腎陰與腎陽平和協調，才能維持五臟的生理功能，濡養腦竅，神明清明。

1.2 風痰成瘀 朱丹溪提出痰可導致癡呆，治痰即治呆也；《醫林改錯》記載“凡有瘀血也令人善忘”，認為癡呆與瘀血密切相關。然楊文輝認為，多發腦梗死性癡呆僅用“痰”“瘀”來概括稍有不足。多發腦梗死性癡呆臨床上常見半身不遂、肢體麻木、震顫、口角歪斜等癥狀及腦部不同部位反復卒中病史，具有風邪“主動”“善變”“輕揚”的特點，因此風邪亦是導致多發腦梗死性癡呆的重要病因。肝臟體陰而用陽，主疏泄，以氣為用，容易肝風內動，楊文輝認為，腎為肝之母，腎臟陰陽失調，亦可導致肝臟陰陽失調，錯雜相爭，形成賊風妄動于內，肝風上乘中焦，脾土虛弱易生痰濁，風痰搏結上行，既可蒙蔽神明，亦可阻滯腦竅，生成瘀血，導致神機失用。

2 治療特色

2.1 頭顱CT 定位圍針法

2.1.1 取穴方法 以病灶在頭皮的特定投射區（最近距離投射區）周邊為針刺部位，如病灶在額葉，取額部頭皮投射區；病灶在頂葉，取頂部頭皮投射區；病灶在顳葉、基底節，取顳部頭皮投射區；病灶在枕葉，取枕部頭皮投射區。

2.1.2 針刺操作 患者仰臥位，常規消毒后，以頭顱CT 或MRI 成像所示病灶在同側頭皮投射區的周邊為針刺部位，以28～30 號1～1.5 寸不銹鋼毫針4～8 針（針數視病灶大小而定）圍針治療，采用平刺法，針尖刺向投射區的中心。針刺得氣后以每分鐘180～200 次的頻率捻轉1～2 min，然后留針；可電針，選擇疏密波，強度以患者有明顯針感且能耐受為度；也可單純留針，中間間歇行針。留針時間，可以留針6～8 h[3]，因為病位較深，需久留以除頑疾。

2.1.3 理論機制 中醫認為“頭為諸陽之會”，手足三陽經皆會于頭。根據標本學說，頭在上為標，十二條經脈中有八條經脈的標部在頭。而《靈樞》中記載“太陽根于至陰，結于命門。命門者，目也。陽明根于厲兌，結于顙大。顙大者，鉗耳也。少陽根于竅陰，結于窗籠，窗籠者，耳中也”，《標幽賦》中也提出頭為四根三結中的三結之一。因此，頭部乃為經絡系統中的“交通要塞”。而經絡所過，主治所及，頭顱CT 定位圍針法屬于頭針，能廣泛疏通上述頭部經絡經氣，調理陰陽，醒腦開竅。同時中醫認為癡呆屬于腦病，病位在腦，頭針治療該病，此之謂腧穴所在，主治所在也。頭顱CT 定位圍針是利用現代影像學精準定位病灶部位，根據病灶大小選取合適長度的針灸針進行圍刺。不同于常規頭針或焦氏頭針，主要根據大腦皮質功能定位在頭皮的投影選取穴位，呈單一線狀。頭顱CT 定位圍針法根據多發腦梗死的具體病灶進行圍刺，依據病灶形狀不同而進行橢圓形、圓形或不規則形圍針，更具有針對性，應用更靈活。相對于常規頭針，頭顱CT定位圍針法對于增強血管彈性、降低血流阻力、增加腦血流量方面更有優勢，更有利于梗塞灶局部缺血狀態的改善，建立有效的側枝循環[4-6]，從而更有利于重建相關功能活動的神經通路，促進中風后神經功能缺損的修復[7]。楊文輝研究發現頭顱CT 定位圍針法可降低多發腦梗死性癡呆患者血清NO、NOS 含量，NO 是一種自由基，對腦細胞有一定的毒性作用，降低其含量，可以達到減輕腦細胞毒性作用，減緩病情的效果[8]。頭針還可以刺激梗塞灶腦皮質腦源性神經營養因子的產生，從而減輕神經元損傷和增強損傷修復[9]。

2.2 針灸辨證取穴注重通督補腎 楊文輝針灸辨證以通督升陽，補腎益髓為法，常取人中、四神聰、神庭、本神、足三里、太溪、懸鐘、百會、大椎、命門、肝俞、腎俞、脾俞等穴。督脈為陽脈之海，總領一身之陽氣，循行經過大腦，能引導陽氣溫煦大腦，保證其功能的正常運行，故楊文輝常取督脈穴位人中、神庭、百會、大椎、命門，再加上髓會懸鐘，通督升陽、補益腦髓。《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應出十二原。”肝腎同源，因此選用腎經原穴太溪及背俞穴腎俞、肝俞，以滋補肝腎。足三里是胃經下合穴，脾俞、胃俞為脾胃的背俞穴，有補虛健脾胃之效，選用此3 穴，一則可以助氣血生化，從而滋養腎精，達到補腎益髓之效；二則脾胃健，中焦氣機通暢，有化痰祛濕除標之效；且有研究證明針刺足三里可減少癡呆小鼠大腦中的淀粉樣前體蛋白（APP）基因和淀粉樣β蛋白（Aβ）的表達，抑制老年斑和神經原纖維纏結形成，從而改善癡呆癥小鼠的智力狀態[10]。楊文輝認為四神聰、本神、神庭均包含“神”字，神者，智之淵，推測這3 個穴位與神志疾病相關，且這組穴位大多分布在額葉，額葉與智力有關，針刺此3穴有醒腦開竅、提升智力之效。相對于針刺，灸法更偏溫補，臨床上常選取百會、大椎、足三里、懸鐘及肝俞、腎俞、脾俞、胃俞等穴采用直接灸或溫和灸。百會，三陽五會，巔頂中央，通一身陽氣，壓灸百會可使熱力直達病所，有振奮提升陽氣之效；大椎，諸陽之會，懸灸大椎、髓會懸鐘升陽通絡，補腦益髓之效較于針刺更佳。

2.3 中藥善調陰陽 楊文輝認為多發腦梗死性癡呆基本病因病機是腎之陰陽失調，風痰成瘀，腎臟陰陽失調為根本，因此中藥湯劑以調補陰陽，活血化痰為法，將復元湯（鹿茸、菟絲子、黃精、枸杞子、何首烏、紅參、黃芪、熟地黃、肉桂、肉蓯蓉、當歸、丹參、益智仁）作為基本方，臨證加減。腎虛忌燥，故方中重用辛潤溫藥補養，選取黃精、熟地黃、菟絲子滋養腎陰，肉蓯蓉、肉桂、鹿茸溫補腎陽，因鹿茸是梅花鹿尚未骨化的幼角，在鹿的頭部，在這選用有以形補形的意義；枸杞子、何首烏、紅參、黃芪為臣藥，分別從肝腎同源、脾胃為后天氣血生化之源、肺金生腎水3 個方面考慮選用，枸杞子、何首烏味甘，均入肝腎二經，善補血滋陰，補益肝腎；紅參、黃芪味甘溫，均入脾肺經，善補陽氣，既可通過溫補脾肺而溫養腎陽，又因脾為生痰之源，肺為儲痰之器，亦可通過溫補脾肺而消減痰濁；丹參、當歸為佐藥，當歸性溫，善養血活血，化瘀而不傷血，丹參性微寒，善祛瘀生新，活血涼血，一溫一涼，兩藥配伍，平和陰陽，既有活血去瘀之效，亦有血行風自滅的意義，現代研究表明活血化瘀的中藥有改善血管性癡呆認知功能的作用[11]。臨證可以通過加減藥物劑量來調整方劑的偏重，如腎陽虛明顯，則增加溫補腎陽的肉蓯蓉、肉桂劑量，最多可達30～40 g，相應降低滋養腎陰的藥物劑量，但因陰陽互為用，滋養腎陰藥物并不剔除，劑量常在5～15 g 之間靈活變通；若患者手顫、頭暈等風性癥狀明顯，則添加蟲類藥物祛風通經絡，如僵蠶、全蝎、地龍等。

3 小結

西醫治療多發腦梗死性癡呆，主要以改善腦循環，增加腦血流量，改善智能，增強記憶及康復訓練為原則，暫無針對多發腦梗死性癡呆十分有效的藥物。楊文輝創立的頭顱CT 定位圍針法具有中西合參的取穴思想和獨特的操作方法，輔以通督升陽、補腎益髓的針灸辨證取穴，再配合中藥調臟腑陰陽，臨床確有良好的療效。楊文輝的團隊也在其帶領下，一直在探索頭顱CT 定位圍針法在腦血管疾病中更廣泛的應用及相關機理機制。