從培本補腎談《傅青主女科》月經病論治

郭薇薇，倪 磊，李 磊

（1.湖北中醫藥高等專科學校，湖北 荊州 434020；2.荊州市第二人民醫院，湖北 荊州 434000；3.長春中醫藥大學，長春 130117）

月經病在婦科中較常見。《傅青主女科·調經·經水先期》論述：“婦科調經尤難，蓋經調則無病，不調則百病叢生。”[1]18。傅山對月經病的辨證創立了獨特的月經病治療體系。傅氏將月經病歸納為14 種，從臟腑經絡、氣血水火立論，辨證詳盡，組方嚴謹，扼要得當。筆者對《傅青主女科》的調經篇進行反復研讀后，試從月經病調治中探索培本固腎的診治思路，管見所及，芻議如下。

1 腎為核心，臟腑氣化為用

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通,太沖脈盛，月事以時下，故有子……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《內經》認為腎中精氣充盈產生天癸，天癸促發月經來潮；反之亦然。傅氏指出“經水出諸腎”，突出腎在月經產生中的主導作用。《臨證指南醫案》也提出：“經水根于腎，旺于沖任”。現代婦科更是提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸，是女性月經周期調節的核心”[2-3]。《傅青主女科·年未老經水斷》曰：“經原非血也，乃天一之水，出自腎中，……而實非血，所以謂之天癸”[1]29，經水者，乃天一之真水也，滿則溢虛則閉[1]24。明確腎水是月經的物質基礎，腎主宰經水至竭，若腎水不足，經水不調，則百病始生。

傅氏運用五行學說、臟腑氣化闡釋月經化生[4]。《傅青主女科·經水后期》論：“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經來而諸經之血盡來附益”[1]19。腎水化生經水的過程需脾土運化、肝木條達、心火溫煦共同作用完成，五臟相輔相成，經水自通。通過五臟互資互制，“使水位之下無土氣以承之，則水濫滅火，腎氣不能化；火位之下無水氣以承之，則火炎爍金，腎氣無所生；木位之下無金氣以承之，則木妄破土，腎氣無以成”[1]30，臟腑氣化功能正常，氣血充足，經水調和。肝腎同源，子母不分，關系緊密。傅氏認為“子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼”，肝主疏泄，調暢全身氣機，促進氣血運行；肝藏血，調節血量，保證月經的排泄。腎藏精，為先天之本，脾為氣血生化之源，為后天之本。脾的運化賴腎陽的溫煦而強盛，腎精得脾運水谷精微充養，而充盛不衰。

傅青主推崇通利奇經以調經，理法獨到[5]。《靈樞·五音五味》指出：“沖脈、任脈，皆起于胞中……為經絡之海”。沖脈為血海，婦人以血為用，與月經盛衰密切相關。沖脈并于足少陰，通于厥陰，具有調節肝腎的作用。任主胞胎，為“陰脈之海”，任脈調節陰經氣血，與女子月經來潮相關。《傅青主女科·經水將來臍下先疼痛》曰“沖為血海，任主胞胎，為血室……經水由二經而外出。”傅氏認為沖任二脈將臟腑與胞宮緊密聯系，是氣血循行的通道，調節月經的滿溢，使其保持常度。

2 治法特點

2.1 培本先天，補腎調經 傅青主認為“經本于腎”。調治月經病應本著“不損天然之氣血”的原則。綜觀傅山治腎，常用的補腎治方有滋水泄火、引火歸原、滋水舒肝、溫腎健脾、益腎通絡、滋水養血等。滋水泄火法是治療腎火旺盛致經水先期，治療巧在“只專補水，水既足而火自滅矣”，再少佐清腎經之藥，方如清經散、兩地湯等；溫腎健脾是脾氣虛致經前泄水證，通過先天溫后天，不損天然氣血而治療經前泄水，方用健固湯；心肝脾腎氣郁之證用益腎通絡法，通過補腎之精氣而開經絡之郁，以益經湯治療年未老經水斷證、以定經湯治療經水先后無定期證。益經湯、定經湯等利用山藥、熟地黃等滋水益血，配以杜仲、菟絲子、白術等藥物可補充腎水，也可疏通肝脾之氣；滋水養血法包括順經兩安湯、加減四物湯等，治療通過補充腎經達到化血的作用。《傅青主女科·調經篇》論述14 種月經病的證治，14 首對應組方都含有補腎益精之品。明確補腎調腎是調經的第一要法[6-8]。

2.2 陰陽調和，既濟之道 《素問·陰陽應象大論》云：“水火者，陰陽之征兆也”。水為陰，火為陽，水潤下而寒，火炎上而熱。水火既濟即通過調補腎陰腎陽、交通心腎等，達到水火交融相資，心腎氣交陰陽調[9-10]。腎為水火之宅，寓真陰而含命門之火，兩者制約、依存，維持動態平衡。《傅青主女科·經水先期》載：“婦人有先期經來者，其經甚多，人以為血熱之極也，誰知是腎中水火太旺乎！夫火太旺則血熱，水太旺則血多……但過于有余，則子宮太熱……謂非既濟之道[1]17；倘一見先期之來，俱以為有余之熱，但泄火而不補水，或水火兩泄之……水既足，而火自消矣，亦既濟之道也，方用兩地湯”[1]18。此為傅青主論述命門火亢與腎水不濟導致月經先期的因機治法。血熱導致的月經先期，法在清熱而不傷其陰，用“清經散”，陰虛導致的月經先期，以滋陰壯水為先，用“兩地湯”壯水以制陽光。兩者含既濟之法。心屬陽，從火；腎屬陰，主水。心得腎水以滋潤，腎得心火以溫暖。《傅青主女科·經前大便下血》論“心火居于上，腎水居于下”，心與腎升降失調，水火失濟，胞胎血無所歸，婦人則行經前大便下血，此屬心腎二經氣虛不攝所致。通過白芍、當歸、山萸、黑芥穗等補肝血而益肝氣，使“肝氣往來于心腎之間，自然上引心而下入于腎，下引腎而上入于心”，同時大補心腎，使心腎氣足而相交通，此以肝為媒介的法門，治療心腎不交，實為巧妙，傅氏以順經兩安湯大補心腎二經，引血歸于心腎之間，而經血不越矣。

2.3 乙癸同源，脾腎同治 傅青主治月經病，重補腎而不獨著眼于腎。其以五臟立論，對肝、脾進行調理,肝腎同治、脾腎同治[11]。肝氣郁滯，則見婦女經行不暢。傅氏善于運用肝腎、精血、陰陽互資互制的關系，以開女子肝氣之閉，以決腎氣之去留[3]。通過滋養腎陰，使腎陰滋而肝氣自舒，肝氣郁結所致的經水先后無定期中，用當歸、白芍養血柔肝，柴胡疏肝解郁，使“肝腎之氣舒而精通”，菟絲子、大熟地滋補肝腎，使“肝腎之精旺而水利”。針對經前泄水，傅氏采用暖土固腸，扶陽溫腎的健固湯臨證。方中黨參、白術補氣健脾，巴戟天溫補腎陽而助脾運，溫腎陽則脾健運。健脾則氣充攝血，經水自調。傅氏臨證重視多臟同治，方中熟地統領山藥、杜仲為君，大補腎水，人參、白術為臣，益氣健脾，充盛先天腎精，白芍、當歸、柴胡為使，養血而疏肝，生棗仁養心陰解心郁。此方既散心肝脾之郁，又補腎水，妙在補以通滯，散以開郁，使精溢而經水自通。

3 用藥特點

3.1 重補慎攻，善用純合之品 傅山以臟腑為基礎，從虛立論，倡用補法，即或祛邪，亦寓扶正之中。傅山曰“善醫者，只用純和之品而大病盡除”。故其用藥純和，無一竣品，方用君藥至兩，臣藥達錢，佐使之藥僅用分厘之微。有學者統計《傅青主女科》上卷方劑41 首，其中含補益藥的方劑40 首，上下卷通篇含補益藥的方劑數量占總數量的97%[12]。傅山所選扶正之藥，均藥性平和，無大溫、大燥之品，如熟地黃、人參、阿膠、菟絲子、山藥等，其用量較重，少則五錢，重則一兩。如傅青主用安老湯治療經水復行，方中重用人參、黃芪補元氣，固攝將脫之血；熟地黃、阿膠、當歸滋陰液，補已亡之血，使陰血充復。如定經湯中采用炒菟絲子、炒白芍、熟地黃、當歸、山藥等藥材大補腎肝脾之精血，配以荊芥、柴胡達到解其郁，理其血的功效，寓補中有散，而散不耗氣，補中有泄，而泄不損陰。傅氏倡用補腎填精，又防純補太過而滋膩，輕與疏泄藥以疏補結合，充分體現傅氏重視補益輕攻伐的思想。

3.2 調治沖任，巧用引經之藥 傅山精通本草，熟知藥物性味走經關鍵之妙。由于《傅青主女科》所治病癥的特殊性，傅氏用藥引經直達相關臟腑經絡，無往不利。如肝膽的疏泄失司，月經不調，則選柴胡、荊芥、香附等引經藥[13]，且用量較輕。定經湯中配柴胡，引藥入肝，用其疏肝開郁之功。經前腹疼吐血之順經湯，方中黑芥穗引血歸經[14]；經水過多之加減四物湯，用荊芥穗炭引血歸經。傅山曰：“用引血歸經之品，是和血之法，實寓順氣之法也”。《本草新編》云：“荊芥……使血各歸經，而不至有妄行之虞……血過凝滯，荊芥之浮動則易流，所以可引之以歸經”。溫臍化濕湯中白術以利腰臍之氣；可見，白術、巴戟天、白果、扁豆、山藥、蓮子為專療沖任兩經之品。引經藥為治療月經病的重要方法之一。

4 結語

《傅青主女科》中所記錄的月經病相關的因機法藥，均體現傅山“經本于腎”的思想，其論治多圍繞培本補腎，運用臟腑學說，注重心肝脾沖任的功能。突出其治療著重于培本補腎，兼以疏肝、健脾、調暢沖任。其學術思想及用藥特色，體現了中醫學的整體觀念，對中醫婦產科學的發展起到了推動作用，足資醫師臨床學習和借鑒。