辛涼解表法在溫病與傷寒治療中的應用鑒別

楊九天，徐 婧，孔柄壇，付守強，劉喜明

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029 ；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

針對外感溫病的辛涼解表法源于清代葉天士對外感溫病以衛氣營血理論辨證施治思路的闡釋。他在《幼科要略》中言：“初病投劑，宜用辛涼”，率先運用薄荷、連翹、牛蒡、梔皮、豆豉等藥治療新感溫病，將其稱為“辛涼輕劑”[1]。針對傷寒的辛涼解表法最早由金代劉完素提出，他通過對仲景大青龍湯、越婢湯等一系列寒溫并用類方劑的思考，用麻黃、荊芥、滑石、石膏、黃芩等藥，汗出以解熱，言此為寒涼汗法以區別于辛溫解表發汗。兩者雖同有“辛涼解表”之名，然而臨床具體辨證及用藥有一定區別。本文立足于溫病與傷寒中的辛涼解表法，明晰兩者概念及內涵，探討兩種辛涼解表法的方藥特點，鑒別論治溫病辛涼解表法與傷寒辛涼解表法，以期為臨證應用提供參考。

1 對“表”的認識

1.1 溫病辛涼解表法之“表”溫病辛涼解表法是指運用辛散或清化類藥物祛除上焦、肺衛及其連屬清竅所受溫熱邪氣的一種中醫治法。其所指之“表”包含范圍較廣，與辛溫解表中“表”所指的皮膚腠理不完全相同。這與新感溫病并非都從皮膚腠理傳入的特點有關。從明代吳又可所言“邪從口鼻而入”，到葉天士的“溫邪上受，首先犯肺”，再有薛生白的“邪由上受，直趨中道”，到吳鞠通的“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”等，均說明新感溫病大多從口鼻直入上焦肺衛。故而有醫家認為此時所見的表證，是內在臟器感受病邪之后，因為內臟與外在的皮膚、肌肉、四肢、鼻咽等部分有著內在的聯系，所以在體表可反映出一些癥狀，而內臟的病變表現則不太顯著[2]。從病機層面上看，肺主一身之氣，衛氣的宣發，津液的敷布，皆靠肺氣的轉輸。當溫邪自口鼻而入，侵犯于肺后，則肺氣膹郁，衛氣不得宣發，津液不得敷布。衛陽郁而發熱，衛陽不能達于肌表而惡寒。這種寒熱表證，與傷寒外襲，束閉肌表所產生的寒熱不同，故實非傷寒初起所謂的表證。

1.2 傷寒辛涼解表法之“表”傷寒辛涼解表法是指運用辛溫合苦寒類藥物祛除三陽經氣分所受寒邪和郁熱邪氣的一種中醫治法。劉完素在《素問玄機原病式·熱論》中言：“又如表熱服石膏、知母、甘草、滑石、蔥豉之類寒藥，汗出而解”[3]。其所言之“表”包含了太陽腠理、陽明肌肉與少陽三焦3 個部分，即傷寒三陽之表。傷寒初起，寒邪外襲，束閉太陽之表，治當以麻桂辛溫解表劑，此為仲景傷寒治驗之定法。然亦有失治、誤治或素有積熱之人，傷寒日久在太陽之表不解而又漸入化熱，波及陽明或少陽氣分，其熱尚未內結，以此形成寒熱割據之勢。如劉完素所言：“傷寒皮毛膜理密閉，陽氣怫郁不能通暢而轉為熱也”[3]，此即傷寒辛涼解表法所對之病機。

2 辛涼解表法內涵細辨

2.1 從病位深淺談溫病辛涼解表法 根據新感溫邪侵襲人體上焦及肺系部位淺深的不同，辛涼解表法可總結為辛散透表法和清化涼解法兩類。辛散以透在皮膚腠理及清竅之邪，清化以解在上焦及肺臟之邪。由于溫熱之邪“熱變最速”的特點，在臨床中往往出現上焦及肺系同時受病的情況，故這2種治法常常合并使用。

2.1.1 辛涼透表以散熱 辛涼透表法主要用于肺系衛分或清竅郁閉較重，而上焦及肺臟氣分內熱較輕的情況。時氣溫邪直接外中皮膚腠理以及時氣溫邪或瘟疫由口鼻吸入，在上波及肺系所連屬鼻、咽等清竅，均可導致肺系皮膚腠理或清竅郁閉不通。風溫與秋燥初起最易出現此種情況。風邪挾春日乍暖之溫氣自上而傷，中人肌膚，最易郁閉肺系皮膚腠理而出現衛分表證；葉氏言：“溫自上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病”[1]。燥邪本氣為涼，復氣為熱，其氣發于夏熱發泄之后，初起亦自上而入，先犯上焦手太陰之地，故極易郁閉上焦清竅而化熱傷津。針對以上情況，臨床如脈浮而微數，或寸口脈獨大，頭目如蒙，鼻咽等清竅不爽，形寒內熱，胸悶不舒，口舌微干，苔薄黃微干，說明以郁為主，衛氣郁閉，當以辛散開其郁閉為全，清化之品為輔。

2.1.2 清化涼解以泄熱 清化涼解法主要用于上焦及肺臟氣分內熱較重，而肺系衛分或清竅郁閉較輕的情況。時氣溫邪或瘟疫由口鼻吸入，在上侵襲上焦及肺臟或時氣溫邪直接外中皮膚腠理后不解而內入上焦及肺臟，均可導致上焦及肺經內熱熾盛。此時病位較辛涼透表法偏里，單純使用開郁散熱非但難以將內熱散出，反而容易引起風火相煽，加重熱邪。風溫不解入里、暑病以及瘟疫初起最易出現此種情況。風溫以衛氣營血傳變，初中衛分不解必然進而入肺經氣分；暑為熱之盛，其有不夾濕者多由口鼻吸入，自上而襲太陰之地。張鳳逵言：“暑邪首用辛涼”，葉氏亦言：“如肌表熱而無汗，辛涼輕劑無誤”[1]；至其傳變，由鼻吸入者上入于肺，由口吸入者下入于胃，日久則深入血分。故瘟疫極易化火成毒，在上波及肺經氣分。針對以上情況，臨床如脈數而不甚浮，甚或滑數或近乎洪數，咽紅腫痛，身熱重而惡寒輕，口干心煩，渴思涼飲，舌質偏紅而苔白，咳嗽氣嗆，此熱重而火郁不宣，當以清熱為主佐以辛散[4]。

2.2 從寒熱輕重談傷寒辛涼解表法

2.2.1 寒重熱輕，重用辛溫 針對傷寒感病時日較短，寒邪外束太陽之表，初入陽明或少陽之表而化熱不甚，此時陽明或少陽郁熱較輕而太陽表寒尚重。臨床如脈浮緊而小數，惡寒重，身熱不甚，頭痛身痛，骨節疼痛，口舌微干，身無汗，舌質淡嫩偏紅，苔薄白微黃，當以辛溫散寒為主佐以苦寒。微汗出而腠理開，寒邪自太陽之表而去，郁熱自陽明或少陽之表而泄。

2.2.2 熱重寒輕，重用苦寒 傷寒因失治、誤治等原因日久不解，太陽表寒大多傳入陽明或少陽之表而化熱，甚則太陽之表寒全無而邪熱怫郁三陽，此時太陽表寒較輕而三陽怫郁之熱較甚。臨床如脈浮數而小緊，甚或浮洪或浮滑偏大，身熱甚，惡寒輕微或不惡寒，口渴欲飲，口苦舌干，胸脅滿悶，身無汗或微有小汗，舌質紅，苔黃，當以苦寒泄熱為主佐以辛溫。苦寒清降而三陽郁熱得泄，稍佐辛溫則三陽氣機得開。

綜上所述，由于傷寒與溫病病邪性質的不同，兩者在應用辛涼解表法時亦存在區別。溫邪為陽邪，治療總以辛涼清解為主；傷寒化熱為寒熱夾雜，治療應視寒熱輕重合理調整辛溫與苦寒藥用比例。值得注意的是，針對傷寒完全熱化，三陽氣分俱為怫郁之熱的特殊情況，其臨床與溫病相似，此即《素問·熱論》所謂：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。故此種情況下，針對溫病與傷寒的辛涼解表法亦基本相同。

3 具體方藥辨析

3.1 溫病辛涼解表法之方藥特點

3.1.1 辛散合清化模式 由于上焦肺衛所處部位最高，故溫病辛涼解表藥物大多具有氣味薄、質地輕、用量小3 個特點，如葉氏多用薄荷、桑葉、連翹、牛蒡子、梔子皮、瓜蔞皮之類藥物，稱其為“辛涼輕劑”，用以治療上焦肺衛之病。味厚則降，質重則陷，量大則沉，只有氣味薄、質地輕、用量小方能升上以作用于上焦肺衛，清散肺衛之邪。辛散之品如薄荷、桑葉、淡豆豉之屬。清化之品如竹葉、石膏、梔子皮之類。溫邪“變熱最速”，故臨床有關辛涼解表類方劑大多由辛涼透表類藥物和清化涼解類藥物配伍而成。

3.1.2 辛涼代表方之梔子豉湯 梔子豉湯原方出自仲景的《傷寒論》，仲景用以治療心中懊惱、煩熱不安的傷寒虛煩證，但至清代隨著溫病學的發展，葉氏首先將此方用于治療風溫及溫熱類疾病。方中淡豆豉善于宣散怫郁之熱，取辛散透表之意，梔子苦寒泄熱，為清化涼解之法，葉氏醫案中多用皮取其輕清升達上焦肺衛之意；香豉配以梔子辛散透表以宣發郁熱，二藥合用以通治上焦、肺衛及連屬清竅內外之溫邪。

3.2 傷寒辛涼解表法之方藥特點

3.2.1 辛溫合苦寒模式 張子和在《儒門事親》中言：“然發汗亦有數種。世俗止知惟溫熱者為汗藥，豈知寒涼亦能汗也”[5]。同時他列舉出了一系列如防風通圣散、雙解散、當歸散子等方劑，稱其為“辛涼之藥”。細觀其藥，實為辛溫合苦寒模式組合。由于傷寒化熱大多三陽經并見，故傷寒辛涼解表藥物分為太陽經藥、陽明經藥和少陽經藥三類。同時因傷寒化熱在表形成寒熱割據之勢，表寒多以太陽為主，表熱多以陽明、少陽為主，故太陽經藥大多為辛溫之藥，如麻黃、荊芥、羌活、防風之屬；陽明經與少陽經藥大多為苦平或苦寒之藥，其中偏走陽明經之藥如葛根、石膏、梔子、寒水石之類，偏走少陽經之藥如柴胡、黃芩、青蒿、青黛之屬。臨床只需根據各經癥狀輕重及舌脈表現靈活配伍選用即可。

3.2.2 辛涼代表方之柴葛解肌湯 柴葛解肌湯原方出自陶節庵《傷寒六書》，陶氏謂其“屬陽明經病”，具體癥見“目疼鼻干，不眠，頭疼眼眶痛，脈來微洪”即用此方治療[6]。細觀此方用藥，實為三陽經合病而設。如汪昂在《醫方集解》中言：“寒邪在經，羌活散太陽之邪，芷、葛散陽明之邪，柴胡散少陽之邪；寒將為熱，故以黃芩、石膏、桔梗清之，以芍藥、甘草和之也”[7]。全方用藥井然，分入太陽、陽明、少陽三經，辛溫以開表，苦寒以泄熱，甘寒以生津，為治療傷寒化熱之辛涼佳劑。

4 小結

溫病辛涼解表法與傷寒辛涼解表法既有相似性又有一定區別。溫病辛涼解表法所言之表涵蓋上焦、肺衛及其連屬清竅，故根據病位淺深不同，將其分為辛散透表和清化涼解兩類方法。傷寒辛涼解表法所言之表實為三陽之表，臨床須根據病人實際病情靈活配伍辛溫與苦寒藥物比例。醫者應正確鑒別針對溫病和傷寒的辛涼解表法，明辨二者之間的區別，切不可將兩種辛涼解表法混為一談。只有明晰治療兩種疾病的理法方藥，臨床才能實現精準辨證、有效施治。