最新指南：科學管理好老年高血壓

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高血壓是老年人群的常見疾病。老年高血壓的發病機制以及臨床表現有特殊之處，其診斷、評估和治療也與一般人群顯著不同，應該重視其群體特征并給予個體化的治療措施。

繼《老年高血壓診治中國專家共識（2017版）》之后，我國第一部專門針對老年人高血壓防治的指南——《中國老年高血壓管理指南2019》已經發布。它針對老年人的血壓測量、降壓目標、特定人群的治療、血壓管理等問題做了詳細闡述。以下簡要介紹該《指南》的要點。

老年高血壓的定義和特點

1.老年高血壓的定義 年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）≥140毫米汞柱和（或）舒張壓（DBP）≥90毫米汞柱，可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140/90毫米汞柱，也應診斷為老年高血壓。

2.老年高血壓的特點 ①隨年齡增長，大動脈彈性下降，動脈僵硬度增加，老年高血壓患者常見收縮壓升高和脈壓增大。②由于血壓調節能力下降，老年人的血壓水平容易受各種因素，如體位、進餐、情緒、季節或溫度等影響，稱為異常血壓波動。最常見為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節律異常等。③高齡老年高血壓患者常伴有多種危險因素和相關疾病，如合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病等。

如何正確測量血壓

由于老年人可能具有血壓波動大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點，應鼓勵老年高血壓患者開展家庭自測血壓和動態血壓監測，定期（如每年）進行雙上肢及四肢血壓和不同體位（立、臥位）血壓測量。特別注意臨睡前、清晨時間段和服藥前的血壓監測。

家庭自測血壓的方法如下：①使用經過國際標準方案認證合格的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計和手指血壓計，不推薦使用水銀柱血壓計進行家庭血壓監測。電子血壓計使用期間應定期校準，每年至少1次。②家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為≥135/85毫米汞柱（對應于診室血壓的140/90毫米汞柱）。③監測頻率，初始治療階段、血壓不穩定者或是調整藥物治療方案時，建議每天早晨和晚上測量血壓（每次測2～3遍，取平均值），連續測量7天，取后6天血壓計算平均值。血壓控制平穩者，可每周只測1天血壓；長期藥物治療患者，建議監測服藥前的血壓狀態，以評估藥物療效。④最好能詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數，而不是只記錄平均值，以便醫生指導和評價血壓監測和控制效果。⑤精神高度焦慮患者，不建議開展家庭血壓監測。

老年高血壓的非藥物治療

非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持下列良好的生活方式。

1.健康飲食 減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓。建議每日攝鹽量應＜6克，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

2.規律運動 老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。建議老年人進行適當的規律運動，每周不少于5天、每天不低于30分鐘的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。

3.戒煙限酒 戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風險。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應＜25克，女性每日飲用酒精量應＜15克。白酒、葡萄酒（或米酒）、啤酒飲用量應分別＜50、100、300毫升。

4.保持理想體重 超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動。維持理想體重（體重指數20.0～23.9）、糾正腹型肥胖（男性腹圍≥90厘米，女性腹圍≥85厘米）有利于控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。

5.改善睡眠 睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關。保證充足睡眠并改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發癥有重要意義。

6.注意保暖 血壓往往隨著季節的變化而變化。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。

老年高血壓的藥物治療

1.起始藥物治療的血壓值和降壓目標值

（1）年齡≥65歲，血壓≥140/90毫米汞柱，在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90毫米汞柱。

（2）年齡≥80歲，血壓≥150/90毫米汞柱，即啟動降壓藥物治療，首先應將血壓降至＜150/90毫米汞柱，若耐受性良好，則進一步將血壓降至＜140/90毫米汞柱。

（3）經評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90毫米汞柱，應考慮啟動降壓藥物治療，收縮壓控制目標為＜150毫米汞柱，但盡量不低于130毫米汞柱。

（4）如果患者對降壓治療耐受性良好，不應停止降壓治療。

2.老年高血壓藥物治療5原則

（1）小劑量：初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據需要逐步增加劑量；

（2）長效：盡可能使用每天1次、24小時持續降壓作用的長效藥物，能有效控制夜間和清晨血壓；

（3）聯合：若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療，以增加降壓效果，單片復方制劑有助于提高患者的依從性；

（4）適度：大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療；

（5）個體化：根據患者具體情況、耐受性、個人意愿和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3.老年高血壓降壓藥的選擇

（1）推薦使用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑、鈣離子拮抗劑（地平類，CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（普利類，ACEI）和血管緊張素受體Ⅱ阻斷劑（沙坦類，ARB）進行降壓的起始和維持治療；

（2）對于大多數高于靶目標值以上的老年患者，起始治療可采用兩藥聯合；

（3）如果兩種藥物聯合治療血壓仍不能達標，推薦采用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑、CCB、ACEI或ARB三種藥物聯合治療，或使用單片復方制劑；

（4）≥80歲的高齡患者和衰弱的老年患者，推薦初始降壓采用小劑量單藥治療；

（5）不推薦ACEI與ARB聯合。

4.特定情況下首選的藥物

（1）無癥狀靶器官損害：①左心室肥厚、無癥狀動脈粥樣硬化：ACEI、CCB、ARB；②微量白蛋白尿、輕度腎功能不全：ACEI、ARB。

（2）臨床心血管事件：①既往心肌梗死：β受體阻滯劑（洛爾類，βB）、ACEI、ARB；②心絞痛：βB、CCB；③心力衰竭：利尿劑、βB、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑；④主動脈瘤：βB；⑤心 房 顫 動（預 防）：ACEI、ARB、βB、醛固酮受體拮抗劑；⑥心房顫動（房室率控制）：βB、非二氫吡啶類CCB；⑦外周動脈疾病：ACEI、CCB、ARB。

（3）其他：①單純收縮期高血壓（老年人）：利尿劑、CCB；②代謝綜合征：ACEI、ARB、CCB；③糖尿病：ACEI、ARB。