孫偉從“金水相生”論治慢性腎臟病經驗探析

尹 玥，孫 偉，丁紹芬

（南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

慢性腎臟病是由各種原因導致的慢性腎臟結構和功能障礙，相當于中醫學中的腎勞、關格、癃閉、溺毒等病。本病病機錯綜復雜，多由慢腎風、消渴等病，或失治誤治，或反復感邪而不斷進展，遷延難愈。臨床上常見水腫、血尿、蛋白尿，或伴氣喘、咳嗽等癥，治療需辨別標本虛實，抓住主要病機，對癥用藥。孫偉教授從醫多年來潛心研究，博采眾長，對腎病治療具有獨到見解，以簡馭繁，將慢性腎臟病的病機高度概括為“腎虛濕熱（瘀）”，提出治療慢性腎臟病需兼顧肺腎，在臨床中往往能取得良好療效。

1 金水相生的理論基礎

從五行上來看，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺金與腎水互資互助；從經絡上看，肺腎之間經脈相連。肺與腎主要在水液代謝、呼吸運動及陰陽互滋3 個方面相互協調。

水液代謝方面，肺與腎相互依存，共同完成水液代謝。腎主水，人體內的水液通過腎陽的蒸騰氣化，上歸于肺，肺氣運行，通調水道，宣其輕者布散全身，降其濁者下歸于腎與膀胱。肺的通調水道依賴于腎陽的蒸騰氣化，而腎主水功能的發揮，有賴于肺的宣發肅降。嚴重水腫的病人往往伴見喘息，甚則喘滿不得臥。此因腎病及肺，子病犯母， 其標在肺，而其本在腎。

呼吸運動方面，肺主呼氣，腎主納氣，肺的呼吸功能需要腎的納氣協助。對于慢性腎臟病伴氣喘短息的病人，需知“肺為氣之主，腎為氣之根”。一方面，外感、內傷均可致肺氣上逆，宣降失職；另一方面，腎病日久，腎不納氣，氣失所主，可見呼多吸少，氣不得續，甚至動則喘甚。

金水相生還體現在肺腎陰陽互滋。金為水之母，肺陰充盛則下輸于腎， 使腎陰充盈；腎陰腎陽為五臟陰陽之本， 腎陰腎陽充盛，則上滋于肺，充養肺之陰陽。肺病日久，耗氣傷津，肺陰不能下資于腎；或腎病日久，子病及母，腎之陰陽不能上資于肺，則肺亦傷，而致肺腎同病。

2 從金水相生論治慢性腎臟病

2.1 補益肺腎，益氣固表 孫偉將慢性腎臟病的病機概括為“腎虛濕熱（瘀）”，認為本病治療當以益腎清利，活血泄濁為大法，且需兼顧肺腎。慢性腎臟病患者（尤其是終末期患者），由于飲食控制，毒素蓄積引起厭食和微炎癥狀態等影響，易造成營養不良、免疫力降低，患者更易受到病菌侵襲， 發生感染。

腎病患者由于稟賦不足、肺氣素虛，或腎病日久，正氣不足，往往較普通人更易感受外邪而發病，外感又常常加重腎病病情。因此本病患者當重視補益肺腎，益氣固表，使“正氣存內，邪不可干”。張仲景《金匱要略·血痹虛勞病篇》中提出：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。”方中薯蕷、人參、阿膠、白術等補益氣血，桂枝、防風、柴胡共疏三陽經之邪氣；正虛邪侵，氣機升降出入紊亂，加桔梗、杏仁調節氣機升降。薯蕷丸藥方較大，藥量較多，邪正兼顧，陰陽氣血俱補，與本病本虛標實，虛實夾雜，病位涉及五臟，病理產物多樣等病證特點相符。研究發現[1-2]，慢性腎臟病患者無論有無外感，運用薯蕷丸治療均可在一定程度上改善癥狀，提高生活質量。虛體患者平素亦可予玉屏風散或八珍湯加減以補益氣血，達到調和陰陽，補氣固表的目的。

2.2 解表祛風，清利肺衛 “傷于風者，上先受之”，風邪入侵，往往首先表現為肺部癥狀。肺主皮毛，風邪侵襲肺衛，肺衛失宣，出現咳嗽咳痰、鼻塞流涕、咽癢咽痛等肺經癥狀；風邪損傷腎絡造成的水腫也往往以面腫為先。無論風寒風熱內襲于腎均可導致血尿、蛋白尿和水腫。風寒侵襲肺衛，肺氣失宣，水寒不散，入里傷及腎陽；或風熱上受，搏結咽喉，肺氣失于宣降。風氣入里傷腎，腎絡受損，可見血尿；風邪開泄，腎失封藏，精微失固，形成蛋白尿；腎開合失司，水濕泛溢肌膚，發為浮腫。

風邪入肺，癥見鼻塞流涕、咳嗽咳痰、惡寒發熱，辨證屬風寒感冒者予麻黃、荊芥、防風等；風熱偏盛者，加金銀花、連翹、黃芩等。咳痰量多色白，加法半夏、茯苓健脾化痰；痰黃量多者加貝母、桔梗、桑白皮清肺化痰。咳逆上氣而喘，加苦杏仁、紫蘇子降氣平喘；咽痛明顯，加射干、蟬蛻、僵蠶、馬勃、牛蒡子清熱利咽。肺病日久，肺氣虛耗，氣不載津，發展為肺氣陰兩虛，癥見口干口苦，舌面光滑少苔，加玄參、麥冬。

孫偉認為，臨床上當慢性腎臟病病人出現肺經癥狀時應予以重視，在病人自覺將要感冒而未感冒時，即可予中藥扶正驅邪。若待風邪入里，往往腎病已重。出現外感癥狀時切忌濫用抗生素和激素，容易掩蓋癥狀，造成耐藥，強調運用中藥調動人體自身正氣，抵御外邪。

2.3 宣肺利水，提壺揭蓋 慢性腎臟病早中期多以水腫為主要表現，風邪侵襲肺衛，肺氣不利，通調水道失職，或入里傳腎，腎開合失司，水濕泛溢肌膚，發為水腫。風水相搏而致的水腫，癥見眼瞼浮腫，來勢迅速，或伴惡寒發熱，小便不利等，可以采用宣肺利水的方法，多以越婢湯或防己黃芪湯加減；水濕為主，下肢水腫明顯，伴見顏面浮腫，可予五苓散加防風、羌活。

對于部分小便不通的患者，也可取提壺揭蓋的方法，上竅通則下竅之水自出。肺主氣，為水之上源，肺氣閉阻，肅降失職，影響其他臟器的氣化功能，出現喘促胸滿、小便不利、浮腫等癥。提壺揭蓋法通過激發和恢復肺本身“通調水道”的功能， 使膀胱氣化功能恢復而小便自出。常用藥對如桔梗配伍牛膝，桔梗上行，入氣分，牛膝通下，入血分，二者相伍，升降兼顧，氣血同治；或配伍麻黃、杏仁宣通肺氣，開發腠理，對于表證伴見小便不利者尤宜。也有用補中益氣湯加減治療者，取其升麻之升提，清升濁降，氣化復常，則小便通利。

2.4 發汗解毒，瀉肺通便 腎病后期，腎臟結構破壞，排泄功能障礙，代謝廢物潴留在體內， 不斷蓄積，產生中毒癥狀。對于腎病體內濁毒較甚的病人，孫偉常通過發汗、通下等方法增加邪毒排出，使邪有出路。

“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合”，通過微微發汗使外感風、寒、濕、熱及內蘊之水毒隨汗出而解的方法，常用于水腫兼有表證，或水腫病程較短者。《素問·湯液醪醴論》中提出，“平治于權衡，去菀陳莝，……開鬼門，潔凈府”，仲景進一步提出，“腰以上腫，當發汗乃愈”。除用中藥輕清發散，還可配合熱浴、泡腳等方式發汗。

肺與大腸相表里，若肺失清肅，津液不能下達，可致大便困難；肺氣虛弱，推動無力，則大便艱澀不行。現代醫學提出腸腎軸的概念[3]，慢性腎臟病患者因腎功能減退，體內代謝廢物不能及時排出，腸道菌群失調，可加劇腸源性尿毒素的合成并加重腎損傷；另一方面，肺病可引起腸道內雙歧桿菌顯著減少，腸道菌群失調又使腸源性毒素入血，通過血液循環損傷肺臟；腸道菌群的失調又引起腎功能衰退[4]。因此構成了肺-腎-腸軸，肺臟在其中具有重要地位。肺-腎-腸相互關聯，任何一臟腑受邪均能影響此軸其他臟腑的正常生理功能。瀉肺通便法通過肅降肺氣，加強腸腑傳化功能，祛除體內濁毒。臨床上，對于腎病日久，濕濁瘀毒蓄積者，常用枳實、大黃瀉肺通便，或聯合中藥灌腸，使大便達到每日2～3次。孫偉提出，對于濁毒較甚者，即使患者無便秘亦可酌情予制大黃，使每日大便次數不超過3次即可，用大黃意不在通便，在于取其泄濁解毒之功。

2.5 分清標本，隨癥施治 孫偉將慢性腎臟病的病機總結為腎虛濕熱（瘀），治療大法為益腎清利，和絡泄濁。孫偉治腎而不拘泥于腎，注重辨證施治，整體調攝。臨證時往往結合本病各期患者的不同表現，隨癥施治。

臨證時首先應分清標本。本虛多為肺脾腎等臟氣虧虛，以腎為主，多見疲勞倦怠、腰酸乏力、頭暈耳鳴等癥；病理因素主要為濕毒瘀，濕邪以水腫、納差、身體困重、苔白（黃）膩為辨證要點；瘀血以唇甲青紫、舌紫暗、舌下瘀脈、脈澀為辨證要點。

本病患者容易因外感而誘發或加重病情，對于有肺臟基礎病，或肺氣素虛，容易感冒的患者，當在益腎清利的同時兼以補肺；若已見外感癥狀，治療不應拘泥于腎，應辨別風寒風熱之偏盛，隨癥治療。本病患者出現水腫、癃閉等水液代謝失常，可通過調節氣機，氣化則濕化，促進水液排出；還可結合宣肺發汗、瀉肺通便等法推動毒邪的排出，使邪有出路，增強扶正祛邪之功。

3 現代醫學的相關佐證

慢性腎臟病病情常因感染而誘發或加重，如IgA腎病患者常在呼吸道或腸道等粘膜感染后發病，現代醫學認為，IgAN 發病機制與黏膜免疫產生大量Gd-IgA1，與抗體結合形成免疫復合物，繼而激活炎癥細胞浸潤、增殖反應相關。SIgA 是人體粘膜免疫的主要抗體，由胃腸道、呼吸道及泌尿生殖道等處的黏膜分泌，具有防御功能，是肺主衛氣的重要物質基礎之一[5-6]。IgA 腎病患者血清和尿液中的SIgA 水平與臨床表現、腎臟損傷相關，相關靶向治療效果尚需臨床驗證。中醫通過補氣固表，增強機體免疫，減少反復黏膜感染，進而減少炎癥反應，延緩腎臟損傷[7]。

同時，本病患者往往存在免疫功能紊亂， 包括免疫抑制，容易感染和免疫激惹。中藥對人體免疫具有雙向調節的功效，能增強人體免疫力，減輕炎癥反應，延緩腎病進展[8]。冬蟲夏草最早記載于《本草從新》，言其能 “保肺益腎， 止血化痰， 已勞嗽。”《本草綱目拾遺》中記載其“性溫和， 補精髓， 此物保肺氣。以酒浸數枚啖之， 治腰膝問痛楚， 有益腎之功， 宜中老年人”。慢性腎病患者病程較長，后期往往肺腎俱虛，長期服用冬蟲夏草，具有納氣平喘、增進食欲、改善免疫力、延緩腎病進展等作用。一項研究[9]觀察冬蟲夏草制劑治療慢性腎功能不全患者，發現4 ～8個月后治療組的T細胞亞群較前明顯提高（P＜0.01）。現代研究認為，冬蟲夏草對免疫功能具有雙向調節作用，對腎小管上皮細胞具有明顯的保護作用，改善腎臟纖維化[10]。

孫偉在臨床中善用黃芪，幾乎每方必用，常言其能補中氣，又益元氣。黃芪味甘， 性微溫， 入肺脾經，張元素總結其能“補諸虛不足，益元氣，壯脾胃，去肌熱，排膿止痛， 活血生血， 內托陰疽，為瘡家圣藥”。黃芪的化學成分豐富，藥理作用非常廣泛，具有心肌保護、免疫調節、抗衰老、腎臟保護等作用。一項聯合黃芪甲苷和百令膠囊治療慢性腎臟病透析伴感染患者的研究表明[11]，黃芪甲苷聯合百令膠囊可顯著降低腎衰竭維持透析感染患者血清炎癥水平，提高免疫功能，值得進一步研究。

4 病案舉例

陳某，女，76 歲，2018 年11 月就診。患者50 年前出現全身水腫，于當地醫院查尿蛋白3+，隱血3+，管型3+，肌酐130 μmol/L，予中藥調理后水腫消退。后定期復查尿蛋白陰性，隱血波動在+～2+。就診時，雙下肢輕度水腫，怕冷，咳嗽無痰，咽干，不欲飲，偶有反酸噯氣，心悸，不易入睡，納少，食欲不振，大便日行2 ～3 次，不成形，夜尿2 次，尿沫少。既往“慢性阻塞性肺病，冠心病，高血壓病”病史。舌淡紅，苔白膩，脈細弦。辨證屬肺腎陽虛，水濕內停，治以補益肺腎，活絡泄濁。處方：生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術15 g，淮山藥15 g，制蒼術15 g，老蘇梗12 g，廣郁金15 g，川芎15 g，炒當歸15 g，虎杖20 g，石韋20 g，厚杜仲20 g，續斷15 g，雞血藤20 g，狗脊15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，川桂枝10 g，淡干姜10 g，制香附10 g，葛根15 g，甘草4 g，神曲20 g。上方14 劑，日1 劑，每日3 次，水煎服。服藥1 月后下肢水腫消退，訴遇冷后流清涕，咽干不欲飲，胸悶喘息時作，舌淡紅，苔白膩。上方去山藥、干姜，加煅龍骨15 g，制黃精15 g，干荷葉20 g，淡竹葉12 g。守方繼進。后多次復查尿蛋白陰性，隱血-～+，血肌酐波動在55 ～70 μmol/L。患者下肢水腫未作，偶有乏力，咳嗽咽干較前好轉，偶有頭暈、胸悶。

按：本案患者年老體弱，久病腎氣素虛，肺腎不足，水濕內停，故見下肢水腫、咳嗽無痰、咽干，陽虛故怕冷、胸悶，脾胃運化無力，故見納少、大便不成形。方中黨參、黃芪、白術等益腎健脾，桂枝、干姜等溫肺化飲，蘇梗、郁金、當歸等行氣活血。本案患者主訴雖多，然孫偉把握其主要病機，治以補益肺腎，活絡泄濁，終見療效。

5 小結

慢性腎臟病病機錯綜復雜，孫偉將病機概況為“腎虛濕熱（瘀）”，并提出其治療需兼顧肺腎。從生理上看，肺與腎經脈相連，共司呼吸，共同調節水液代謝，互資互助；病理上，腎病患者往往較普通人更易感受外邪而發病，腎病病情又常因外感而加重，故治腎亦當顧護肺。

慢性腎臟病病情常因感染而誘發或加重，可能與粘膜免疫誘發免疫復合物沉積相關；慢性腎臟病患者往往存在免疫功能紊亂，如多夾雜上呼吸道感染，而中藥能增強人體免疫力，減輕炎癥反應，具有雙向調節免疫的作用。同時，現代醫學提出肺-腎-腸軸的概念，腸道菌群失調可致腸源性毒素入血，損傷肺臟的同時引起腎功能衰退，而中醫通過瀉肺通便法肅降肺氣，改善腸道功能，并促進尿毒癥毒素排出。

慢性腎臟病應治以補益肺腎，活血清利。對于有肺臟基礎病，或體虛容易感冒的患者，當在益腎清利的同時兼以補肺；若伴隨外感癥狀，當辨別寒熱之偏盛，隨癥治療。出現水腫、癃閉等水液代謝失常者，在急則治標、緩則治本的基礎上，可通過宣降肺氣，促進膀胱氣化功能的恢復，使水液排出；體內水毒積聚者還可結合宣肺發汗、瀉肺通便法推動毒邪的排出，使邪有出路。運用補益肺腎，清利泄濁之法治療本病可取得良好療效，較傳統方法更能全面兼顧患者癥狀及預后，對臨床實踐具有指導意義。