仝小林運用石膏、知母、川黃連清胃熱經(jīng)驗

賴杏榮，顧成娟，王 涵，趙錫艷*

（1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院＜福田＞，廣東 深圳 518000；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

胃為六腑之一，其主要生理功能為受納、腐熟水谷，《靈樞·玉版》中說：“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海也。”飲食入口，經(jīng)過食道，暫時容納于胃，此為受納；在短暫停留的過程中，進行初步的消化變成食糜，此為胃的腐熟功能。胃的受納、腐熟水谷功能與脾的運化功能相配合，才能將水谷精微輸布全身，是氣血津液的來源，對人體的健康至關(guān)重要。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中說：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”胃為陽明燥土之腑，易陽亢而燥熱，胃熱證是臨床常見的證候，是因火熱熾盛、壅滯于胃所致，可見胃脘部灼熱或疼痛、口渴喜冷飲、牙齦腫痛、尿黃、大便干結(jié)等癥狀，常見于糖尿病等代謝性疾病、口腔炎癥、急性胃炎、消化性潰瘍、上消化道出血等多種疾病的發(fā)病過程中。仝小林院士診治此類證型的相關(guān)疾病時，強調(diào)運用“態(tài)靶辨證”理論，臨床常用石膏、知母、川黃連三味藥物組成三味小方，態(tài)靶同調(diào)，根據(jù)具體病情隨證加減，臨床療效確切。

1 胃熱證病機分析

《素問·宣明五氣篇》指出：“胃本多氣多血，其火最盛”，陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，受邪最易化熱。現(xiàn)代人多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣煎炸之品，久坐久臥，缺乏運動鍛煉，且生活工作壓力大，情志不暢，肝氣郁結(jié)，以上因素日久均易損傷脾胃，飲食積滯不化，或感外邪，邪積胃腸，郁積化熱，則臨床可出現(xiàn)胃熱證。

胃熱證的辨證有以下特點：1）此證多為“里、實、熱”，熱邪有燔灼、炎上等特征。“陽勝則熱”，陽明熱盛，故可見身熱，或怕熱多汗，胃脘部灼熱疼痛感；火熱炎上，頭面部陽明經(jīng)循經(jīng)部位可出現(xiàn)疼痛或腫痛，如頭痛、牙齦腫痛、口臭、口腔糜爛等；2）熱邪易耗氣傷津、生風動血。“壯火食氣”，則疲乏；熱邪易耗傷津液，故可見煩渴引飲，口干舌燥，小便短赤，大便秘結(jié)等癥狀；熱甚迫血妄行，可有鼻衄、齒衄等上部出血，血色鮮紅；3）胃氣宜降，熱邪積于胃腸，可導致中焦氣機升降失常，胃之濁氣不降則見胃脘痞悶、脹滿；濁氣上逆，可引起噯氣、呃逆、嘔吐等；胃中有火，腐熟過盛，則消谷善饑，可致中消。

2 清熱生津為基本治則

中醫(yī)的“證”是疾病發(fā)展過程中某一階段的病理性概括，是一個動態(tài)的概念。不同的疾病在某一階段可辨為同一證型，可予一樣的治療方案，此為“異病同治”。胃熱證可出現(xiàn)在多種疾病的發(fā)病過程中，證型相似，則治則相類，《素問·至真要大論篇》云：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦……以苦發(fā)之。”清熱生津為治療胃熱證的基本治療大法。根據(jù)仝小林院士多年臨床經(jīng)驗，將石膏、知母、川黃連三味藥組成小方以清熱生津，為清胃熱的基礎(chǔ)方。

石膏，味辛、甘，性大寒，歸肺胃經(jīng)，其性寒故能清熱，其味辛故能行、能散，善清肺胃之熱，且有將體內(nèi)的熱邪透發(fā)出去的功效，避免了使用寒涼藥導致熱邪郁閉于內(nèi)，不能外達之弊。仝小林院士認為石膏并非大寒之品[1]，臨床上治熱病時把石膏當發(fā)汗藥，而不是寒涼藥，石膏的治療效果以透熱為主，能迅速打開肌表腠理，持續(xù)性發(fā)汗，不僅解肌膚之表，亦解胃腸之表，使汗出熱散而身涼。現(xiàn)代藥理學研究表明[2]，石膏主要成分為硫酸鈣，此外還含有鋁、銅、鋅、鎳、鎂、鐵、鉛、鈷等20 多種微量元素。其退熱作用起效的關(guān)鍵在于其所含鈣鹽和其他某些促進鈣在人體中吸收轉(zhuǎn)運的微量元素；此外鐵、銅、硒等微量元素增強對人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用從而控制感染可能是石膏間接退熱的基礎(chǔ)[3]。

知母，味苦、甘，性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，有清熱瀉火，滋陰潤燥的功效。其性寒故能清熱，其質(zhì)潤，故清熱的同時可滋陰潤燥，可補充熱邪所耗傷之津液。現(xiàn)代藥理學研究表明[4]，知母化學成分主要為皂苷類、雙苯吡酮類、生物堿類、氨基酸類、揮發(fā)油類等化合物，具有抗血小板血栓、降低血糖、改善阿爾茨海默癥、抗腫瘤、抗炎、解熱等作用。動物實驗表明，知母中所含知母多糖有抗炎消腫，改善血清中免疫因子水平的作用，其中鹽制效果更佳[5]。而胃熱證正是表現(xiàn)胃黏膜為充血、水腫、炎性滲出、潰瘍等急性炎癥改變[6]。而且實驗證明，知母的有效成分知母皂苷具有α 葡萄糖苷酶抑制劑的作用，能夠顯著提高小鼠糖耐量，降低餐后血糖[7]。且鹽制后效果更佳[8]。仝小林院士將糖尿病發(fā)病過程分為“郁熱虛損”4 個階段，發(fā)病早期，特別是血糖較高或糖尿病酮癥酸中毒時處于“熱”階段較多，常見“肺胃熱盛”之證型,此時使用知母不僅能清肺胃之熱，亦能改善血糖指標，仝小林院士常用知母作為降血糖的靶藥。

黃連，味苦、性寒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。現(xiàn)代藥理學表明，黃連中含有包括生物堿、木脂素、香豆素、黃酮、萜類、甾體、有機酸、揮發(fā)油、多糖等多種類型的化合物，具有抗菌、消炎、抗腫瘤、調(diào)血脂、抗心律失常等作用，其中黃連因其確切的降糖作用，被廣泛應用于糖尿病患者的治療當中[9]。仝小林院士認為，無論脾癉、還是消癉，胃熱是糖尿病發(fā)病的核心病機，提出苦酸制甜的主要治則治法，黃連味苦，能泄熱、調(diào)胃、堅陰，故能用于調(diào)整血糖。

仝小林院士常用石膏、知母、川黃連組成三味小方以直折胃熱，并常以此為基礎(chǔ)方加減治療糖尿病肺胃熱盛者。其中石膏、知母藥對取自白虎湯，清氣分熱，清胃熱，有散發(fā)作用，兩者相須為用，目的在于清熱而不傷陰液，知母助石膏清熱又滋養(yǎng)陰液。現(xiàn)代藥理研究表明[10]，白虎湯有解熱、抗菌、抗炎、提高免疫力等功效。川黃連苦寒，尤善清中焦之郁熱，可助知母、石膏清胃熱，三藥聯(lián)用，清透結(jié)合，胃熱消解。臨床應用上，還當注意胃熱傷陰，可加人參益氣生津，取白虎加人參湯之意，津液傷甚者，可加石斛、麥冬、玉竹、沙參以養(yǎng)陰生津。

3 合理劑量

2015 版《中國藥典》記載：石膏的臨床劑量范圍為15 ～60 g，知母為6 ～12 g，黃連為2 ～5 g[11]，仝小林院士[12]臨床應用石膏時，常用劑量為 30 ～120 g，最多用到400 g，關(guān)鍵在于“度”的把握，大劑量主要針對高熱等急危重癥，清胃熱時常用劑量為15 ～30 g；知母清胃熱時常用量為15 ～45 g。黃連根據(jù)治療目的不同，劑量不同，調(diào)理脾胃，熱像不顯時，多用1.5 ～6 g，用于降糖時，15 ～30 g 為常用量，最大可至每日120 g（如糖尿病酮癥酸中毒時），是仝小林院士在治療糖尿病等代謝性疾病最常用藥物之一，而用于一般的清熱瀉火時，則多為9 ～30 g。臨床上應用此三味小方時應注意，須中病即止，不可久服，以防苦寒傷胃。

4 病案舉例

劉某，男，29 歲。2021 年7 月1 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6 d。現(xiàn)病史：患者3 天前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，當時FBG 13.8 mmol/L，遂至我院門診就診，診斷為“2 型糖尿病”。門診予胰島素治療，血糖控制差。刻下癥：口干口渴，飲水多，易饑餓，心煩，嗜睡，夜間易醒，多夢，視力減退，小便多，有泡沫，夜尿3 次。舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑數(shù)。平素飲酒較多，每日飲白酒半斤，啤酒2.5 ～3 L。既往史：否認。現(xiàn)用藥：諾和銳30R 早12 U，晚14 U。輔助檢查：2021 年7 月1 日查：HbA1c 10.5%，F(xiàn)BG 15.9 mmol/L，2 hPG 26 mmol/L，尿常規(guī)：尿酮體（1+），尿糖（4+）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：脾癉。中醫(yī)辨證：肺胃熱盛證。治法：清泄肺胃火熱。處方：白虎湯加減。方藥：知母45 g，生石膏30 g，黃連30 g，天花粉45 g，赤芍30 g，黃芪30 g，生姜3 片。1 劑藥分早中晚3 次服用。并囑3 d 測一次血糖。

2021 年7 月8 日二診。服藥7 劑。口干口渴明顯減輕，饑餓感消失。雙眼干澀，心煩。睡眠已正常，大便可。夜尿0 ～1 次。舌紅，苔黃微膩。脈細弦數(shù)。由于血糖較前明顯下降，自行將胰島素減量，現(xiàn)用藥為諾和銳30R 早8 U，晚10 U。處方：初診方加龍膽草15 g，三七6 g。

2021 年8 月5 日三診。服藥1 月，上癥均好轉(zhuǎn)，眼干澀，查：GLU 7.2 mmol/L，尿常規(guī)：尿酮體（-），尿糖（-）。HbA1c 8.7%。舌苔黃厚膩，舌底瘀，舌細顫，脈略弦細。處方：初診方，黃連改為15 g，加晚蠶砂30 g。后查血糖穩(wěn)定，逐步停用胰島素，飲食、運動基礎(chǔ)控制，佐水丸調(diào)服。

按：患者初發(fā)糖尿病，肺胃熱極，大熱消灼，津虧液耗，以致口干口渴、飲水多、易饑餓；熱擾心神，則心煩、多夢、夜寐不安。熱為病之本，熱不清則血糖難降，諸癥不消。故本案治療予較大劑量知母、石膏為君清肺胃之火熱，取白虎湯之意，加黃連增加清胃熱、降血糖之力，三藥組成三味小方以清胃熱存陰；生姜反佐以防寒涼太過，加天花粉滋陰生津，補已虧之津液，黃芪補熱盛所耗之氣；加赤芍清血熱。全方清熱生津，熱退神安，津液來復，血糖得以下降。