論甘溫除熱法在虛熱肺痿證治中的應用

蔣於琨，楊 帆，張 偉

（1.山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011）

肺痿是一種肺臟的慢性虛損性疾患?！皽啬艹鬅帷币娪诶顤|垣的《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》[1]。本文試從虛熱肺痿的病因出發，以中醫理論基礎為指導，探討甘溫除熱法在虛熱肺痿證治中的應用。

1 肺痿病因病機

肺痿是肺氣痿弱不振，以咳嗽、多唾濁沫和短氣為主證[2]。由于津液耗傷，導致肺胃陰虛，陰虛火旺，虛火上炎，肺氣上逆則喘咳；熱灼津傷，故咽喉干燥不清爽，痰黏難咳。正如尤在涇《金匱要略心典》中所言：“比而論之，痿者萎也，如草木之痿而不榮，為津灼而肺焦也”[3]。喻嘉言在《醫門法律·肺痿肺癰門》中也提到“肺痿者，肺氣痿而不振也，……于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒，咳聲以漸不揚”[4]，此乃虛熱痿肺。若繼續失治傷陽或素體陽虛、肺中虛冷，乃至虛寒肺痿?？梢姳静∫驗榻騻`治和久病損肺，虛熱肺痿常見，二者也可同時出現。如喻氏云“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端”[4]，病機可概括為陰虛內熱，肺中虛冷和肺氣虛衰。

2 虛熱證是言其常

2.1 肺乃嬌臟 肺為嬌臟，喜潤惡燥。如若因汗出過多；或嘔吐頻作；或消渴小便頻繁量多；或大便燥結，失治誤治而用了瀉下峻猛的藥物，攻下太過。而出現反復焦灼津液的現象，以致肺失濡養，燥盛則干，肺葉枯萎而成痿。又因為陰津灼傷太過，而致肺胃陰虛，火旺上炎，但此火乃虛火，如沈明宗在《金匱要略編注》中有“真陰之虛，陰火上逆刑金，為火逆上氣”[3]。由此，嬌臟易傷，說明了火邪伐金而成痿。

2.2 肺家主氣 肺朝百脈，主一身之氣，司呼吸。一方面，如前所講，沈氏云“虛熱刑金，氣弱不振，咳而唾沫，為肺痿”（《金匱要略編注》）[3]。另一方面，脾主中焦，為生氣之源，如若因過食肥甘生冷或嗜酒傷中等因素，脾失健運而少生或不生谷氣，導致肺無氣可主，陳修園《醫學實在易》云：“氣有一息之不運，則血有一息之不行”[5]。虛而更虛，則進一步加劇焦痿程度；同時，脾胃虛弱，水谷化為濕濁下流于腎，陰火不能斂藏而上乘，此熱灼津而致痿，正如李東垣所言：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，悶塞其下致陰火上沖，作蒸蒸而熱 ”[6]。

2.3 虛易外感 皮毛屬肺，肺與外界直接相連，肺痿者正氣不足，多易感外邪，若邪氣襲表，甚則犯肺，加之虛陽亢逆，陰火浮盛，常出現發熱，后背微惡寒，得衣被可減，自汗盜汗，氣短喜飲，脈象虛而無力或大而無力，可知惡寒乃表象，不能改變氣虛發熱的性質，故也不能以此來判斷是外感發熱。究本溯源，仍以虛為主，不離痿之變。

3 “溫能除大熱”的理論基礎

3.1 淺談源流 “溫能除大熱”的理論思想首見于《內經》，而將其明確提出作為治則始于李東垣的《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“《內經》曰：勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱?！薄短m室秘藏·小兒門》黃芪湯下自注曰：“此三味皆甘溫能補元氣，甘能瀉火?！秲冉洝吩疲簾嵋趦?，以甘瀉之，以酸收之”[7]。李東垣以《內經》為基礎，闡釋了甘溫藥物能除熱的思想。后世張景岳在《景岳全書·十問篇》中對勞倦發熱提出了自己的見解，認為“凡勞倦傷脾而發熱者，以脾陰不足，故易于傷，傷則熱生于肌肉之分，亦陰虛也”，指出勞倦虛熱既可由單純元氣虛弱而發熱，也可由于熱勢不退，而同時存在陰氣不足，或熱氣耗傷陰液的因素[8]。

3.2 生理基礎 脾胃乃后天之本，氣血生化之源。如《靈樞》有“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也”“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣”之論，《素問》有“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”之旨。可知若脾胃氣虛，則氣血化生無源，便無法滋肺潤肺而致肺系疾病。這也從側面說明了脾胃與因氣虛或氣虛血虧所生之熱有密切的關系。應用甘溫藥物補益脾胃之氣進行治療，借以調補中州，充實后天，則中氣足，氣血旺，從而使肺氣受益，肺系疾病趨愈[9]。李氏在《脾胃論》中云：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也。”又引《調經論》云“陰虛則內熱，有所勞倦，形氣衰少，……故為內熱?！敝赋觥捌⑽敢粋?，五亂互作，其始病，遍身壯熱”[10]，均闡明了飲食、勞倦和情志等因素，可損傷脾胃，發生各種病變；又因為“陽氣惡煩勞”，王綸在《名醫雜著》中也說：“內傷發熱，是陽氣自傷，不能升達，降下陰分而為內熱，乃陽虛也，故其脈大而無力，屬肺脾”[11]。說明脾胃損傷后，進一步發展形成氣虛發熱或陽虛發熱?！皞麅葹椴蛔?，不足者補之”，于是李氏創立了甘溫除熱的代表方劑補中益氣湯。李氏亦有“參芪甘草為除熱之圣藥”之說，以甘溫為主，專補脾胃正氣，升陽氣，瀉陰火，故甘溫能除大熱。

由此可見，甘溫除熱，并非直接除熱，而是通過糾正因為氣虛發熱而產生的一系列病理變化而達到退熱的目的，符合治病求本的原則，是一種正治法[12]。

4 甘溫除熱法指導肺痿論治

4.1 甘除之 虛熱痿肺，津傷葉焦，陰液虧虛，證見喘咳，咽喉干燥，痰黏難咳，還可能有口干欲得涼潤，舌紅少苔，脈象虛數等。如張景岳云：“凡內證發熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內證相應，而其來也漸。蓋陰虛者必傷精，傷精者必連臟。故其在上而連肺者，必喘急咳嗽?！标幪搫t血虛，故陰虛內熱的同時，亦可見血虛發熱，龔廷賢在《壽世保元》中云：“飲食勞倦傷脾，則不能生血，故血虛則發熱，熱則氣散血耗而無力?！惫首粢愿蕼刂畢ⅰ⒐?、芪、術、棗等味補血養陰除熱，陰足則熱自退，如歸脾湯、人參養營湯[13]。此種情況，大忌用苦寒之藥瀉胃土。

4.2 甘補之 肺痿日久，肺氣痿弱，久病及腎，元氣虛衰，證見咳久不已，語（咳）聲低微，少氣懶言，形體枯瘦等。李東垣獨創“陰火”一說，他認為“腎間陰火沸騰，……其陰火下行，還歸腎間，皮膚腠理極虛無陽”，可見陰火起于腎間。又云“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負”，可知陰火起于下焦，耗傷元氣，為病理之火。治療上，“損者溫之”，朱丹溪認為“陰火從其補”，張景岳認為“夫病以有形之火，須治以有形之物，……形而火衰者，可助以甘溫之物”“若以陽虛發熱，則治宜益火，益火之法，只宜溫熱，大忌清涼”[14]，故以性溫之藥，如參、歸，溫養補益也是自然。如十全大補湯、人參養榮湯。需要注意的是，東垣提到，如若血中伏火日漸煎熬，血減則心無所養，可見心亂而煩，病名曰悗?？梢孕粮饰刂畡┥枤猓柹鷦t陰長。

脾胃運化腐熟水谷，肺主氣司呼吸，脾胃傳輸旳飲食水谷之精氣，上輸于肺，與肺吸入之清氣結合變化而成宗氣，乃“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，二者相輔相成[9]，若胃氣不足，氣虛及陰，也可致陰虛內熱，如《內經》所言：“有所勞倦，……上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱?！弊C見嘔逆，不嗜食，胃脘寒，可用芪、草、參溫補脾胃，復其職司，也有助肺益氣之用。

4.3 甘散之 虛人易外感，肺痿者也不例外?；颊哧柼擉w質，正氣不足，衛外不固，無法有效抵御六淫等邪氣，邪氣易直中臟腑。此時雖有發熱惡寒，但自汗乏力明顯，脈象仍以虛象為主，所以本質還是氣虛感邪的發熱，非單純外感所致。李東垣在補中益氣湯的立方本旨中有云：“脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗損其元氣”“加升麻、柴胡以引之，……能補衛氣之散解，而實其表也”；《景岳全書》有云：“如東垣用此以治勞倦內傷發熱等證，雖曰為助陽也，非發汗也，然實有不散而散之意，故于勞倦感寒，或陽虛痎瘧及脾氣下陷等證，則最所宜也”[14]。可以看出對虛人感寒，如趙獻可云“以補中益氣湯一方為主，加味出入”[15]，振復正氣，趕邪外出而除熱。同時體現出“治病必求于本”的治療思想。綜上所述，甘溫除熱法在肺痿的各個時期均有一定的應用價值，在辨證論治的基礎上，結合臨床，抓住疾病演化的本質，才能更好的服務于臨床。

5 小結

甘溫除熱法彰于李氏，后世對其評價頗高，有“外感法仲景，內傷法東垣”[11]之說。肺痿在現代醫學中多歸屬于間質性肺疾病，目前現代醫學對本病的確切病因及發病機制不明，臨床治療方法有限，且有一定的副作用。筆者認為，從中西醫結合角度，在疾病發生發展的過程中，以甘溫除熱的治則治法，臨證審慎分析，在扶正和祛邪中獲得平衡，可以充分發揮中醫藥減毒、增效的優勢，緩解病人的痛苦，收到更好的臨床治療效果。