基于“升降相因”理念從三焦辨治支氣管擴張癥

宗慧琪，王 冰，范藝齡，袁沙沙，叢曉東，苗 青*

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

《素問·六微旨大論》云：“升已而降，降者為天；降已而生，升者為地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”，通過對自然界中“天”與“地”兩者對立統一、存滅相系的關系，對“升”與“降”兩種自然界中的基本運動模式進行了形象的描述，在升降對立制約、此消彼長、動態(tài)平衡的運動規(guī)律中，“氣”作為具體的自然產物至關重要。中醫(yī)理論中，遵循“天人合一”的觀念，升降的運動規(guī)律，以“升降相因”理念對人體的生理、病理的狀態(tài)變化影響匪淺。支氣管擴張癥（bronchiectasis）的中醫(yī)認識與三焦關系密切，“升降相因”理念在臨床辨治該疾病時具有理論依據與臨床實踐價值。

1 “升降相因”理念的理論基礎

1.1 “升降相因”的基本概念“升降相因”理念源

于人們對“天”與“地”形成、對立、交感等各個過程的認識。《素問·陰陽應象大論》云：“清陽上天，濁陰下地”，對“天”與“地”的形成原理與過程進行了精簡的闡釋。《淮南子·天文訓》云：“道始生虛廓，虛廓生宇宙，宇宙生氣。氣有涯垠，清陽者薄靡而為天，重濁者凝滯而為地”，進一步對“天”與“地”的形成進行了具體地描述，指出宇宙中無形的“氣”因其性質不同，在“升”與“降”的運動作用下，一分為二，形成有形的“天”與“地”。“天”與“地”的形成與“氣”的“升”與“降”關系密切，因升降之故使天地對立相向，與中醫(yī)陰陽學說相仿，而天地交感、統一亦在升降的共同作用下始作而不息。《周易》對天地交感具有深切的認識，從其對“泰”“否”兩卦的卦辭“天地交，泰”“天地不交，否”可見一斑，《周易集解》中又以“天氣下，地氣上，陰陽交，萬物通”而論天地交之“泰”卦，可見“天”“地”形成后，繼以“升”“降”的運動作用而相互交感，形態(tài)及功用上合而為一，自然界中天地交感隨升降而成，升降隨四季輪替而變化，萬物也因此而生長、茂盛、凋零[1]。《素問·陰陽應象大論》云：“地氣上為云，天氣下為雨”，通過有形的“云”“雨”將升降的運動作用具象化，天地既成，升降相因，交感互藏，萬物通調。“升降相因”理念的雛形在人們對天地及自然界萬物變化規(guī)律的探索中逐漸形成，與“氣”相關，根據中醫(yī)“天人合一”理論，人體氣機的運動與人體外部自然界氣機能量場的運化有關[2]，“升降相因”理念在中醫(yī)對人體的認識及對疾病的辨證論治由此引申而出。

1.2 “升降相因”理念在中醫(yī)辨治中的運用 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，指出脾胃受水谷而生精微，隨氣機升降之勢而散布周身，機體由此得以運轉無虞，《黃帝內經》對這一過程的描述精簡且生動，指出其與諸多臟腑相關，如《素問·六微旨大論》言“是以升降出入，無器不有”。若氣機升降失常，又如《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”，人體各臟腑正常的生理功能將會受到顯著的負面影響。因此，通過調節(jié)氣機的升降運動來治療臟腑疾病亦被視為中醫(yī)的基本治療原則[3]，“升降相因”理念在中醫(yī)辨治疾病中的運用由此而出。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，指出脾胃居中焦，承接水谷，化生精微，分清泌濁，清濁隨氣機而升降有常，分別滋養(yǎng)充盈上焦與下焦臟腑，亦根據性質不同從上焦與下焦排出，如《素問·陰陽應象大論》中“故清陽出上竅，濁陰出下竅”所言。以“升降相因”理念為基礎，中醫(yī)辨治疾病圍繞三焦展開，以中焦為核心，上焦與下焦襄輔而論之，旨在達到升降相宜、三焦調暢的理想狀態(tài)。在運用中醫(yī)辨治支氣管擴張癥時，“升降相因”理念體現了中醫(yī)思維的獨特性與整體性，理論基礎堅實，療效顯著可觀。

2 支氣管擴張癥的中西醫(yī)認識

2.1 支氣管擴張癥的西醫(yī)診療 支氣管擴張癥的現代醫(yī)學治療措施主要以抗生素、支氣管舒張劑、祛痰劑與氧療等方法聯合治療[4]，支氣管擴張癥穩(wěn)定期患者長期口服或吸入抗菌藥物的效果及其對細菌耐藥性的影響仍需進一步研究[5]。支氣管擴張癥病程較長，易反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質量，甚則危及生命[6]，長期治療一定程度對患者造成較重的經濟負擔。

2.2 支氣管擴張癥的中醫(yī)辨治 根據支氣管擴張癥臨床表現，可歸為中醫(yī)“肺癰”“咯血”“咳嗽”等范疇。薈萃諸名家臨床經驗，中醫(yī)辨治支氣管擴張癥多以本虛標實、虛實夾雜而論，其標可見痰飲、瘀血、熱邪等搏結于肺臟，日久傷肺；若論其本，素體虛弱，病及諸多臟腑，肺、脾、腎、肝皆可與之相關[7]。在中醫(yī)辨治支氣管擴張癥時，不以一二臟腑論之，在整體觀念的指導下，以升降相因為治則，以調暢三焦為目的，揆度奇恒，損益虛實，為該疾病認識與治療提供新思路。

3 支氣管擴張癥與三焦的關聯

3.1 支氣管擴張癥上焦的關聯 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦出于胃上口并咽以上，貫膈而布胸中”，指出上焦囊括心、肺等胸腔中的臟器。支氣管擴張癥屬中醫(yī)“肺癰”“咯血”“咳嗽”等范疇，病位皆在肺臟。《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，對上焦的功能及特性進行了描述。上焦升降有常則氣機通暢，肺居上焦，主宣降、朝百脈，肺氣通暢則津液可循勢而散布滋養(yǎng)，皮腠、毛發(fā)；心亦居上焦，主血脈，心氣充盈、心陽暖煦則可助氣行血、推動津液隨血脈濡養(yǎng)周身。若升降失司，上焦氣機不暢，則心肺兩臟之氣損傷，無力推動津液、血行，津液化痰貯藏于肺，血行不暢生瘀，痰瘀互結，郁久化熱，久傷肺絡、損肺陰，痰、熱、瘀內生而停于肺，肺臟漸虛而邪實日盛，損傷肺葉，內生癰腫，肺癰之象盡顯，根據病情變化可出現咳嗽、咯血等癥。究其根本，氣機升降失常導致上焦壅滯，冗邪內生，而成肺癰。

3.2 支氣管擴張癥與中焦的關聯 如上文所述，以“升降相因”理念辨治疾病以中焦為核心，支氣管擴張癥的中醫(yī)辨治亦循此道。中焦之位，脾胃居之，脾胃乃戊己之土，戊土為陽，承載萬物，己土為陰，稼穡蓄藏，其為后天之本，腐熟水谷，化生氣血津液。脾主升清，胃主降濁，陰陽互制，升降相因，共為樞紐，調暢氣機[8]；肝膽亦居中焦，主疏泄，循脾胃升降之勢輸布氣血津液至周身。縱覽中焦，以和、衡為性，升降、疏泄為功用。若中焦失調，脾胃升降失司于先，精微無以上濡，反之痰濁之邪無以降而上犯貯藏于肺臟；肝膽疏泄失職于后，使精微輸布之力漸衰而冗邪夾聚之積日盛，中焦不暢，氣機滯澀不通，肺氣隨升降功廢而宣降亦廢，肺中邪實亦無以祛散，日久肺癰之疾遷延難愈。支氣管擴張癥的中醫(yī)辨治，病位在肺，但與中焦關系密不可分，因中焦為“升降相因”核心之故，諸臟氣機不暢源于此，肺臟主氣，故氣機不暢戕肺頗甚，辨之當圍繞中焦脾胃升降之功展開，以合“治病必求于本”之論。

3.3 支氣管擴張癥與下焦的關聯 三焦氣化之本在于下焦，而下焦氣化以腎為本[9]。《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”，人之生長發(fā)育及五臟六腑生理活動皆源于此，腎精充盈則三焦氣化如常，升降相宜，腎精得以散布周身；腎主納氣，肺臟主氣攝降之勢全賴于此。下焦之盈虧與支氣管擴張癥關系密切，若下焦虧損，腎精虧虛，三焦氣化不利，升降失司，三焦不通，諸邪壅肺；腎臟攝納肺氣之力不足，降勢漸衰，肺主氣而攝納之功廢，久則肺氣虛衰，無力攘邪，邪實日盛而難祛，肺癰漸成痼疾之態(tài)，諸兼病或發(fā)，余臟腑抑或受其牽累。

3.4 三焦不暢對支氣管擴張癥病程的影響 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，將三焦的生理特性精簡以述。三焦之氣機運行以升降為勢，運行氣血津液，五臟六腑通過三焦氣化相聯系[10]，氣機循三焦而升降，尊下焦為源頭，貫中焦之樞機，循上焦而驅使。支氣管擴張癥以虛實夾雜為病性，故以“升降相因”理念為基礎，從三焦辨治該疾病應當“以平為期”，以調暢三焦為本，三焦不暢的核心在于中焦樞機不利，脾胃樞紐閉塞而肝膽疏泄桎梏，皆致樞機不利。在支氣管擴張癥的急性期，三焦不暢使痰、瘀、熱諸邪實生而峻猛，上犯肺臟，搏結難祛；在支氣管擴張癥的穩(wěn)定期，三焦不暢使氣血津液難以升降散布濡養(yǎng)臟腑，素體兼虛而無力攘邪外出，肺癰之疾漸成虛實夾雜之勢且邪實漸盛而正氣漸衰。支氣管擴張癥病程漫長，病機冗雜，從三焦而論，從整體出發(fā)，則可標本兼顧，當循“升降相因”為總則，三焦以其特性分而論之，臨證化裁。

4 “升降相因”理念是從三焦辨治支氣管擴張癥的主要治則

4.1 啟上焦之冗邪 支氣管擴張癥從上焦而論，痰、瘀、熱諸邪冗雜于上，侵襲心肺，冗邪成癰，阻遏氣血，治上焦滯澀難補氣血于周身。上焦居上，似肺之“華蓋”，冗邪夾雜于上，“華蓋”難啟，上焦滯澀而致三焦不暢，升降失常，故治上焦宜以“啟”為法。《說文解字》云：“啟，開也”。支氣管擴張癥中，祛除上焦痰、瘀、熱諸冗邪，恢復心肺正氣及生理功能，氣血得以輸布；似“提壺揭蓋”之勢，宣通上焦氣機，恢復其升降之功，從而使三焦通暢。

4.2 通中焦之樞機 支氣管擴張癥以“升降相因”理論為基礎，從三焦辨治以中焦為核心，《溫病條辨》云：“治中焦如衡，非平不安”，《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，治中焦以期達到升降平衡、樞機通暢的目的，以脾胃為主，以肝膽為輔，中焦脾胃功能的正常關系到人體維持正常生理功能與健康和諧的平衡狀態(tài)[11]。故支氣管擴張癥中，治中焦以“通”為法，“通”脾胃樞紐之職，使升降相宜，氣機調暢；“通”肝膽疏泄之功，使氣血津液散布以濡養(yǎng)周身。中焦通暢，則樞機運行正常，氣機升降有常，內邪難生。

4.3 調下焦之盈虧 支氣管擴張癥從下焦而論，腎臟的盈虧至關重要。《醫(yī)學傳真·卷三》云：“人身氣血運用機關，氣血之根皆在下，培養(yǎng)在中，發(fā)用在上”，下焦作為三焦氣機運行正常的源頭與動力所在，其根本在于腎臟之盈虧，與腎主水、納氣、藏精的生理功能密切相關。故支氣管擴張癥中，治下焦以“調”為法，根據腎臟盈虧之態(tài)勢予以損益而調之，察腎精、腎陽、腎陰、腎氣之盈虧，若不足者，酌補益之，使氣機運行之源頭無虞；調腎臟納氣之功，攝納肺氣不宜太過、不及，太過則降，氣陷之象顯露，不及則肺氣浮于上而難攝納，久則傷肺而損宗氣，攝納得調則升降相宜，三焦通暢。

4.4 升降相宜，三焦調暢 以“升降相因”理念為基礎治療支氣管擴張癥，從三焦論治，縱觀上焦、中焦、下焦治則分論，以“啟”“通”“調”分而為法，旨在宣通上焦心肺、通暢中焦樞機、調和下焦盈虧，升降相宜，三焦調暢，雖分而論之，然其總則歸一，即“升降相因”理念。在中醫(yī)整體觀念的大前提指導下，運用“升降相因”理念從三焦辨治支氣管擴張癥，應根據病情變化，臨證靈活變通，以平為期、以通為用。

4.5 代表方劑舉隅 補中柴前連梅湯是以“升降相因”理念為基礎、從三焦治療支氣管擴張癥的代表方劑，該方源自元代《瑞竹堂經驗方·羨補門》，歷代醫(yī)家常以此方加減用于治療虛損久咳、痰色青綠之疾。以中焦為核心，從三焦治療支氣管擴張癥，以柴前連梅湯化裁而成補中柴前連梅湯，遵循“升降相因”理念而施治，組方精煉，藥簡力宏。方中以黨參、黃芪、炙甘草共為君藥，重在益氣健脾和胃，建固中焦樞機之根本；柴胡主升，升中焦之清陽上行而宣通上焦氣機，前胡主降，降上焦之濁氣循三焦下行而出；羌活、獨活合用亦循“升降相因”之法，祛周身之濕邪、疏外風之困犯——上述兩藥對共為臣藥，恢復升降功能，調暢三焦氣機；黃芩、黃連清肺、胃之熱邪，魚腥草、瓜蔞清熱化痰，宣通上焦，烏梅斂肺生津。諸藥合用，啟上焦之冗邪，又護嬌臟之氣陰。補中柴前連梅湯，以中焦為核心，健脾和胃，疏利肝膽，調暢氣機，以此調暢三焦，繼而循勢祛上焦冗邪而不傷正氣，以“升降相因”理念為基礎，以瘥肺癰之疾。

5 小結

中醫(yī)對支氣管擴張癥的認識主要以“肺癰”為主病，以“咳嗽”“咯血”等為兼病展開。在運用中醫(yī)思維對支氣管擴張癥進行辨證論治時，以“升降相因”理念為基礎，圍繞三焦對疾病的各個階段展開，主要以啟上焦、通中焦、調下焦為治則，涉及心、肺、脾、胃、肝、腎諸多臟腑，注重整體，遵循天人合一的宏觀理論前提。在臨床運用上，以“升降相因”理念為基礎從三焦辨治支氣管擴張癥取得了比較顯著的效果，其理論機制與臨床實踐仍待進一步深入探討與研究。