嬰兒腎、輸尿管結石碎石術麻醉1例

趙 兵 李景婭 王 浩 和 晶 許 丹 陸軍軍醫大學士官學校附屬醫院麻醉科,河北省石家莊市 050041

1 病例資料

患兒男，2019年10月26日出生。患兒家長發現肉眼血尿5d，伴食欲減退及尿量減少，于2020年6月19日入院(7個月23d)。入院后查CT示：(1)右輸尿管上段結石，(2)左輸尿管多發結石，(3)右腎結石，(4)雙腎積水。入院查體：體溫37.7℃，脈搏126次/min，呼吸20次/min，體重6kg，身高73cm。一般情況較好，心肺檢查未發現異常。輔助檢查血凝正常，電解質鈣1.36mmol/L，血常規白細胞計數15.19×109/L，淋巴細胞67.94%，余未見明顯異常。患兒明確診斷后，為解除梗阻，于當日入手術室實施經尿道輸尿管鏡雙側輸尿管結石碎石取石術+經尿道輸尿管鏡雙側輸尿管支架置入術。麻醉前給藥阿托品0.12mg，麻醉誘導5%的七氟醚和100%氧氣半緊閉吸入，新鮮氣體流量設定為6L/min，6μg(1μg/kg)瑞芬太尼用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1ml，經鼻腔滴入，5%七氟醚誘導3min后置入1.5#喉罩，麻醉維持停七氟醚吸入，給予丙泊酚[4mg/(kg·h)]泵注，舒芬太尼0.2μg/kg分次靜注，術中吸氧并保留自主呼吸。手術持續40min，術畢前5min停麻醉藥，術畢后5min患兒清醒，拔除喉罩，麻醉恢復順利。該患兒于2020年7月2日(8個月5d)入手術室行右腎結石體外沖擊波碎石術。一般情況較好，體重6.5kg，術前準備情況同前，4.0#氣管導管置入行全身麻醉。麻醉誘導靜注舒芬太尼2μg、異丙酚20mg、順式阿曲庫銨2mg行氣管插管。異丙酚5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵注加1%七氟醚吸入維持麻醉。沖擊波碎石術持續30min，停七氟醚吸入和靜脈全麻藥泵注后15min患兒清醒，拔除導管，麻醉恢復滿意。

該患兒于2020年8月7日(9個月11d)入手術室行經尿道輸尿管鏡雙輸尿管檢查+拔出雙側輸尿管支架。一般情況同前，體重7kg，術前準備情況同前，4.0#氣管導管置入行全身麻醉。患兒誘導前給予地塞米松5mg靜注，麻醉誘導、維持用藥及劑量同7月2日全身麻醉。手術時間10min，麻醉恢復過程中患兒自主呼吸恢復、吞咽反射出現后，突然出現呼吸困難，SpO2急劇下降至70%～80%，麻醉機輔助呼吸阻力較大，吸痰管導管置入障礙，緊急拔出導管，面罩純氧加壓給氧后癥狀緩解，待患兒完全清醒后安返病房。該患兒于2020年8月14日(9個月18d)入手術室行右輸尿管上段結石、右腎結石體外沖擊波碎石術。體重7.5kg，4.0#氣管導管置入行全身麻醉，麻醉誘導、維持方法及劑量同7月2日全身麻醉，麻醉恢復滿意。

該患兒于2020年9月2日(10個月5d)入手術室行經尿道輸尿管鏡右輸尿管檢查+經尿道輸尿管鏡右輸尿管支架置入術。體重8.5kg，4.0#氣管導管置入行全身麻醉，麻醉誘導、維持方法及劑量同7月2日全身麻醉，麻醉恢復順利。患兒5d后痊愈出院。

2 討論

嬰兒行腎、輸尿管結石碎石取石術，短期(3個月內)連續實施5次全身麻醉。現就其麻醉選擇及麻醉中的管理分析如下：(1)嬰兒首次全麻中采用喉罩麻醉，保留自主呼吸，小劑量靜脈全麻藥維持，麻醉蘇醒迅速。喉罩屬聲門上通氣裝置，有效結合了氣管插管、面罩雙重優點，相對氣管插管其對咽喉部的刺激明顯減輕，減少了應激反應。喉罩麻醉可縮短康復進程，保障臨床安全。(2)喉罩麻醉誘導中，在不使用肌松藥時置入喉罩，采用高濃度七氟醚肺活量法吸入誘導技術，并輔以瑞芬太尼鼻內給藥技術(1μg/kg鼻內瑞芬太尼滴注)提供了理想的喉罩置入條件，誘導時患兒無嗆咳、吞咽及劇烈肢體運動，效果滿意。這與張良振等[1]觀察在5%七氟醚麻醉誘導下，1μg/kg鼻內瑞芬太尼滴注可作為成功置入喉罩的最佳劑量相一致。(3)嬰兒第2、3、4、5次全麻中采用氣管插管全身麻醉，麻醉恢復較滿意。但在第3次全麻中，發生了呼吸系統意外，為導管內徑小，分泌物、黏痰形成的痰痂牢固地粘在導管尖端形成活瓣，造成氣道不完全性梗阻所致，迅速拔管并面罩加壓給氧是搶救成功的關鍵。由于嬰幼兒呼吸道黏膜下組織脆弱，麻醉誘導、維持及恢復期易受插管和導管的損傷[2]，一旦發生可導致水腫或者呼吸道不暢，也應注重加強防范。