中西醫(yī)結(jié)合防治新型冠狀病毒肺炎的應(yīng)用探討

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”［1］。由于該病具有流行性及強傳染性，現(xiàn)已在全球多個國家和地區(qū)蔓延，影響廣泛，危害性大。截至2020年3月11日24時，我國累計報告新冠肺炎確診病例80778例，累計死亡3158例，波及境外100多個國家和地區(qū)［2］。目前尚無針對該病的特效藥物，臨床治療主要包括中醫(yī)和西醫(yī)，COVID-19的防治任務(wù)重且存在一定困難。中西醫(yī)結(jié)合療法在共同防治新冠肺炎疫情中取得較好成效，現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合防治COVID-19的臨床應(yīng)用總結(jié)如下。

1 西醫(yī)對COVID-19的認識

1.1 病因?qū)W 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是一種有包膜的β屬冠狀病毒。感染SARS-CoV-2的患者臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等為主的呼吸道癥狀，并伴隨腹瀉等消化道癥狀。目前該病毒來源及發(fā)病機制尚不清楚。現(xiàn)有的研究表明，該病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-COVZC45）同源性高達85%以上［3］，因此，病毒可能來源于蝙蝠。也有最新研究顯示，SARS-CoV-2的中間宿主可能是穿山甲［4］。

1.2 流行特點 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡稱第6版診療方案），新型冠狀病毒的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，具有流行性及強傳染性，其傳染源為病毒感染者或無癥狀感染者，能人傳人且人群普遍易感。其傳播途徑為呼吸道飛沫和密切接觸，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。有學者發(fā)現(xiàn)，在我國武漢、深圳等地區(qū)以及美國的確診患者糞便中SARS-CoV-2核酸檢測陽性，說明在該病患者的糞便中存在病毒，病毒能在消化道內(nèi)存活，存在糞-口傳播可能［5］。另外，有報道指出存在母嬰垂直傳播可能，但仍需證實［6］。

1.3 西醫(yī)治療 第6版診療方案根據(jù)不同階段臨床表現(xiàn)將COVID-19分為輕型、普通型、重型、危重型。據(jù)目前研究顯示，COVID-19流行特點為聚集性發(fā)病，感染患者多具有暴露史［7］。因此，該方案提出對于疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，而確診病例可以多人收治在同一病室。由于尚無針對COVID-19的特效藥物，西醫(yī)主要以對癥治療為主，還需要注意加強支持治療。

西醫(yī)治療主要應(yīng)用廣譜抗病毒藥物和輸注康復(fù)期患者血漿，輔以對癥支持治療［8］。第6版診療方案指出，抗病毒藥物主要應(yīng)用α-干擾素、利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹、阿比多爾等單藥或聯(lián)合用藥。此外，有報道1名被確診為COVID-19的患者應(yīng)用瑞德西韋后癥狀明顯改善，胸部影像學表現(xiàn)提示肺部陰影消失［5］，但其療效及安全性仍需進行臨床試驗。對于重型、危重型病例的治療，應(yīng)在對癥治療和治療基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥和預(yù)防繼發(fā)感染，必要時進行器官功能支持。華中科技大學同濟醫(yī)院［9］在國家衛(wèi)健委頒布的診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合前期救治經(jīng)驗制訂重型、危重型患者診療方案，除第6版診療方案提及的氧療、呼吸支持、循環(huán)支持、恢復(fù)期血漿治療等措施外，該方案提到對于重型、危重型患者，可予靜脈滴注沐舒坦保護和修復(fù)氣道，提高呼吸道清潔功能以改善癥狀。此外，各地診療方案［10-12］均提到對于重癥患者，可使用免疫調(diào)節(jié)治療，如靜脈輸注免疫球蛋白，提高機體的抗感染能力和免疫力，但對于SARS-CoV-2是否有效仍缺少證據(jù)支持，因此對于重型、危重型患者應(yīng)酌情使用。

2 中醫(yī)對COVID-19的認識

2.1 病因病機 COVID-19當屬中醫(yī)“疫”之范疇。對于該病的認識，專家學者普遍認為其病因為“感受疫癘之氣”，病邪以“濕”為主，病位在肺，并波及中焦之脾胃，稱為“濕毒疫”［13-14］。萬海同［15］根據(jù)COVID-19的臨床特點，認為該病命名為“肺疫”更為確切，病因不外乎“寒、濕、熱、毒”等病邪，在病變過程中由淺入深、由輕到重的病機變化復(fù)雜。

2.2 辨治依據(jù) 根據(jù)COVID-19的流行特點及臨床表現(xiàn)，第6版診療方案中，西醫(yī)將該病分為輕型、普通型、重型和危重型四期，中醫(yī)治療方面同樣分為四期，即輕型（寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證）、普通型（濕毒郁肺證、寒濕阻肺證）、重型（疫毒閉肺證、氣營兩燔證）、危重型（內(nèi)閉外脫證）。另外，有中醫(yī)學者認為該病存在階段發(fā)展規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)“望聞問切”四診，提出分為四期，即初期、進展期、極期（危重期）和恢復(fù)期［16-17］。

2.3 中醫(yī)治療 中醫(yī)治病特點是整體觀念和辨證論治，不同患者病情不一，體質(zhì)不同，所處的自然環(huán)境亦不同，因此中醫(yī)治療可參照第6版診療方案進行辨證論治。值得注意的是，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局通過對患者的臨床治療觀察，在總結(jié)分析各地中醫(yī)治療經(jīng)驗，篩選梳理有效方藥的基礎(chǔ)上，對第6版診療方案中的中醫(yī)治療進行了完善，較舊版有了明顯變化，體現(xiàn)為以下三點：（1）臨床治療期推薦使用方劑“清肺排毒湯”。“清肺排毒湯”由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯化裁而來，此為《傷寒雜病論》中多個治療外感疾病的方劑。方中麻黃配合五苓散祛濕；五苓散可制約麻黃桂枝發(fā)汗太過；對于患者出現(xiàn)肺氣不宣，又合射干麻黃湯以溫肺化飲、下氣祛痰；小柴胡湯和解表里, 透解邪熱；又合藿香芳香化濁，陳皮健脾益氣、利水燥濕，枳實瀉肺化痰，山藥平補脾、肺、腎。諸藥合用，共奏散寒祛濕、芳香化濁、宣肺健脾之功效［18］。該方適用于前三期患者，對于危重型患者可酌情使用。（2）細致劃分中醫(yī)臨床治療期證型。從第5版的粗略劃分四期治療至第六版的細致劃分為五期九型證治，體現(xiàn)了中醫(yī)“審證求因，辨證論治”的思想。（3）重視中成藥使用。與舊版診療方案相比，由推薦使用3種中成藥增加至8種中成藥。中成藥之所以受到重視，因為其臨床療效明顯。如在前期的研究中，與常規(guī)治療相比，聯(lián)合血必凈注射液治療能有效降低膿毒血癥患者28天病死率［19］。

截至目前，全國各地依據(jù)國家方案、當?shù)貧夂蛱攸c以及臨床實際，17個省（市）先后制訂了COVID-19中醫(yī)藥防治方案［20］。各地在國家頒布的第五版診療方案基礎(chǔ)上做出適當修改，分為3-4期，其中麻杏石甘湯、達原飲、宣白承氣湯在各地使用的頻率較高［21-25］。這說明中醫(yī)藥防治COVID-19效果明顯，值得推廣。

3 中西醫(yī)結(jié)合防治COVID-19的應(yīng)用及優(yōu)勢

為實現(xiàn)輕癥盡早治愈、減少危重癥發(fā)生、提高治愈率和降低病死率的目標，按照黨中央、國務(wù)院堅持中西醫(yī)結(jié)合，統(tǒng)籌中西醫(yī)資源，協(xié)同攻關(guān)、優(yōu)勢互補的決策部署，中西醫(yī)結(jié)合在共同防治COVID-19中取得了較好成效。

對于輕型及普通型COVID-19確診患者，第6版診療方案在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加入中醫(yī)“清瘟解毒、宣肺泄熱、芳香化濕”等治法，可明顯緩解發(fā)熱、乏力及咳嗽等不適癥狀，防止病情進一步發(fā)展。程德忠等［26］通過分析54例普通型COVID-19確診患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用連花清瘟顆粒聯(lián)合常規(guī)治療（根據(jù)病情監(jiān)測給予營養(yǎng)支持治療、抗病毒治療及抗菌藥物治療等），經(jīng)過治療7天后，發(fā)熱、乏力及咳嗽癥狀明顯改善，治療有效率為81.6 %，且臨床應(yīng)用安全性好。

在該病重型、危重型階段，西醫(yī)的支持治療發(fā)揮著重要作用。除此之外，配合第6版診療方案推薦使用的中成藥能發(fā)揮抗病毒、抑制炎癥作用及提高患者免疫力等。對于出現(xiàn)高熱驚厥、神昏譫語等癥狀的患者，可給予清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅的安宮牛黃丸，發(fā)揮解熱鎮(zhèn)靜、抗炎、復(fù)蘇及保護腦組織的作用，從而減少死亡率。胡美霖等［27］通過給予患者吸氧，靜滴頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、鹽酸氨溴索、多索茶堿，口服磷酸奧司他韋膠囊等西醫(yī)治療，配合口服中藥金葉敗毒顆粒（由金銀花、大青葉、魚腥草、蒲公英組成，華中科技大學同濟醫(yī)院院內(nèi)制劑），治療效果不明顯。而后調(diào)整治療方案，在繼續(xù)原來抗病毒治療基礎(chǔ)上，加大氧流量，加用丙種球蛋白及調(diào)整中藥為蒿芩清膽湯加玉屏風散加減，經(jīng)過上述中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者成功治愈出院。

夏文廣等［28］回顧分析52例COVID-19確診患者的臨床資料，與西醫(yī)組（18例，給予西藥抗病毒、抗感染、輔助支持藥物）相比，中西醫(yī)組（34例，在西醫(yī)組用藥基礎(chǔ)上給予中藥湯劑、中成藥及中藥針劑治療）的臨床癥狀消失時間、體溫復(fù)常時間、其他癥狀消失率、平均住院天數(shù)及中醫(yī)證候量表評分等，均較西醫(yī)組明顯縮短，臨床治愈率高于西醫(yī)組，且普通型轉(zhuǎn)重型發(fā)生率及危重型發(fā)生率均低于西醫(yī)組。呂睿冰等［29］通過分析101名COVID-19確診患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，與對照組（38例，常規(guī)治療）相比，治療組（63例，常規(guī)治療聯(lián)合中藥連花清瘟顆粒，1袋/次，3次/日）明顯改善發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣促等癥狀，消失率明顯高于對照組，能顯著降低輕癥轉(zhuǎn)向重癥比例，且發(fā)熱時間趨勢明顯縮短。瞿香坤等［30］選取70例COVID-19確診患者，分為阿比多爾組及疏風解毒膠囊聯(lián)合阿比多爾組，經(jīng)過10天治療后，聯(lián)合用藥組發(fā)熱、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、腹瀉等癥狀以及SARSCoV-2轉(zhuǎn)陰時間均比阿比多爾組短。

恢復(fù)期的COVID-19患者主要臨床表現(xiàn)為氣短乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力、便溏不爽，舌淡胖、苔白膩，或口干口渴，心悸，汗多，舌干少津，脈細或虛無力，此為病后耗損陽氣及陰液所致，分為肺脾氣虛證和氣陰兩虛證，除常規(guī)營養(yǎng)支持外，可采用補氣健脾、益氣養(yǎng)陰的中藥湯劑，以期達到扶正祛邪目的。此外，中醫(yī)特色療法對該病的防治發(fā)揮了重要作用，如艾灸、佩戴中藥香囊、中醫(yī)養(yǎng)生操八段錦、針刺等方法，可以增強人體抵抗疾病的能力［31］。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合防治COVID-19具有明確療效，其在改善患者癥狀、縮短療程、防止病情進一步發(fā)展、降低病死率等方面具有顯著優(yōu)勢。因此，中西醫(yī)結(jié)合療法可全過程、全方位參與。

4 小結(jié)

COVID-19自暴發(fā)以來，影響廣泛，危害性大。對于該病的治療，中醫(yī)及西醫(yī)都在積極探索有效的治療方案，到目前為止仍沒有特效藥物，西醫(yī)主要以對癥及支持治療為主，特別是在病情重型、危重型階段發(fā)揮著重要作用；中醫(yī)藥通過辨證論治，秉承“正氣存內(nèi)、邪不可干”的理念，提高人體“抗邪”能力，恢復(fù)人體“正氣”，以治療疫病。

無論是中醫(yī)或西醫(yī)，兩者專長及側(cè)重不同，有其局限之處。因此中西醫(yī)之間統(tǒng)籌合作、揚長避短顯得尤為重要。從目前臨床治療資料可以看到，中西醫(yī)結(jié)合防治COVID-19取得較為滿意的效果，但由于臨床資料有限，仍需收集更多的臨床實踐資料，甚至循證醫(yī)學證據(jù)，探求中西醫(yī)結(jié)合療法的最佳方式，為臨床治療提供參考。