連續性氣道通氣聯合壓力支持在老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用

付勤文，聞曉霞

（湖北省英山縣人民醫院重癥醫學科，湖北 黃岡 438700）

老年重癥胸部損傷多由暴力擠壓、撞擊引起，破壞胸廓完整性，胸壁軟化形成連枷胸，肺部挫裂傷可引起肺組織出血性水腫，造成機體通氣彌散功能障礙[1-2]。臨床常通過手術治療，但術中麻醉時間較長，加之液體輸注心肺負擔過重，患者易在48 h內并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），具有較高死亡率。隨著呼吸生理學及相關技術研究不斷深入，臨床常采用呼吸機搶救老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者，以改善組織器官缺血缺氧狀況，減輕心肺負擔，降低病死率，但機械通氣模式多樣，并存在一定差異性，選擇何種機械通氣模式能最大程度挽救患者生命至關重要[3-4]。本研究回顧性分析本院60 例老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者的臨床資料，旨在探討連續性氣道通氣（CPAP）聯合壓力支持（PSV）的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2019年9月本院收治的60例老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料，依照治療方案不同分為研究組（n=34）與常規組（n=26）。常規組男15 例，女 11 例；年齡60～79 歲，平均（69.25±3.68）歲；致傷原因：交通傷9例，擠壓傷5例，墜落傷5例，砸傷7例；受傷部位：肋骨骨折9例，血氣胸8例，連枷胸5例，肺挫裂傷2例，復合傷2例。研究組男19例，女15例；年齡61～80歲，平均（70.03±3.77）歲；致傷原因：交通傷11例，擠壓傷7例，墜落傷7例，砸傷9例；受傷部位：肋骨骨折11例，血氣胸10例，連枷胸7例，肺挫裂傷3例，復合傷3例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經血氣分析、胸部CT等影像學檢查確診；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標準：精神障礙性疾病；合并肺性腦病及其他中樞神經系統疾病；合并嚴重心力衰竭；合并肺結核、肺炎等其他肺部疾病；血液、免疫系統疾病；合并心功能不全；合并嚴重感染；合并惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組均給予常規氧氣吸入、預防感染及減輕肺水腫等基礎治療，確診合并ARDS 后行氣管切開或氣管插管，選用Vela16531 型呼吸機進行支持治療。常規組采用同步間歇性指令通氣（SIMV）聯合呼氣末正壓通氣（PFFP），研究組因自主呼吸頻率過快（＞35 次/min）、吸氣末峰壓（PIP）＞3.5 kPa，吸氧濃度（FiO2）＞60%采用CPAP 聯合PSV模式；兩組均行保護性機械通氣，呼吸頻率13～16 次/min，潮氣量通氣5～8 mL/kg，FiO240%～60%，PEEP 5～10 cmH2O，吸氣峰壓報警上限為40 cmH2O，密切觀察患者病情變化及基礎生命體征，包括通氣量（MV）、氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、PIP，通氣2 h 后測量動脈血氣分析。

1.4 療效評估標準 顯效：臨床癥狀消失，血氣分析結果恢復正常；好轉：臨床癥狀顯著減輕，血氣分析結果趨于正常；無效：未達上述指標，甚至加重。總有效率=（好轉+顯效）/總例數×100%。

1.5 觀察指標 ①比較兩組臨床療效。②比較兩組呼吸機模式參數（MV、PaCO2、PaO2、PIP）。③比較兩組治療前后血氣分析指標[SaO2、PaCO2、PaO2、氧合指數（PaO2/FiO2）]。④比較兩組入院時、治療后急性生理學及慢性健康狀況系統Ⅱ評分（APACHEⅡ）。APACHEⅡ評分量表由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最高分71分，分值越高，表示病情越重[5]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 研究組治療總有效率（94.12%）與常規組（88.46%）比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 呼吸機模式參數 研究組MV、PaO2水平高于常規組，PaCO2、PIP水平低于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸機模式參數比較（）

表2 兩組呼吸機模式參數比較（）

PIP（cmH2O）27.91±2.39 31.80±2.45 6.180＜0.001組別研究組常規組t值P值例數34 26 MV（L/min）16.77±0.70 15.26±0.61 8.913＜0.001 PaCO2（mmHg）32.77±2.58 36.13±3.20 4.504＜0.001 PaO2（mmHg）57.48±4.11 53.71±4.60 3.344 0.002

2.3 血氣分析指標 治療前，兩組 SaO2、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比較差異無統計學意義；治療后，兩組SaO2、PaCO2、PaO2水平比較差異無統計學意義，研究組PaO2/FiO2水平高于常規組（P＜0.05），見表3。

表3 血氣分析指標（）

表3 血氣分析指標（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前例數34 26治療后組別研究組常規組t值P值研究組常規組t值P值34 26 PaO2（mmHg）54.79±4.82 55.30±4.61 0.414 0.681 81.13±5.01a 80.38±5.26a 0.562 0.576 PaCO2（mmHg）35.48±2.79 34.91±3.12 0.745 0.459 39.44±3.59a 38.60±3.71a 0.885 0.380 SaO2（%）87.32±4.88 88.18±4.62 0.692 0.492 94.05±5.21a 95.01±4.93a 0.724 0.472 PaO2/FiO2（mmHg）126.87±10.69 130.51±10.11 1.338 0.186 218.46±18.42a 195.33±17.50a 4.924＜0.001

2.4 APACHEⅡ評分 入院時，兩組APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義；治療后，研究組APACHEⅡ評分低于常規組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組APACHEⅡ評分比較（，分）

表4 兩組APACHEⅡ評分比較（，分）

組別研究組常規組t值P值例數34 26入院時20.86±2.31 20.48±2.50 0.609 0.545治療后14.44±1.87 16.34±1.66 4.091＜0.001 t值12.596 7.035 P值＜0.001＜0.001

3 討論

重癥胸部損傷為胸外科常見疾病，因胸部損傷嚴重易誘發ARDS，資料顯示，重癥胸部損傷合并ARDS患者病死率高達50%以上[6]。臨床除應用藥物進行對癥治療外，重要干預措施為機械通氣，可有效促進氣體交換，減輕組織缺血、缺氧癥狀，改善預后。

隨著傳感技術、電子計算機技術迅速發展及臨床對呼吸力學認識的不斷深入，機械通氣技術及理論均得到較大發展，新型機械通氣方法及理論不斷提出，選擇適宜機械通氣模式，對改善患者通氣狀況，緩解其臨床癥狀，改善預后具有重要意義[7]。盧微[8]研究指出，CPAP 聯合 PSV 與 SIMV 聯合PFFP 治療老年人重癥胸部損傷合并ARDS 患者，均可取得良好療效。本研究結果顯示，研究組治療總有效率（94.12%）與常規組（88.46%）比較差異無統計學意義，與上述研究結果一致；研究組MV、PaO2水平高于常規組，PaCO2、PIP 水平低于常規組（P＜0.05），提示CPAP 聯合PSV 應用于老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者，可有效改善患者通氣功能。分析原因在于，CPAP聯合PSV呼吸模式，利用CPAP可增加功能殘氣量及潮氣量，提高肺順應性，促進肺泡通氣換氣功能恢復，同時，配合PSV，可減少呼吸機做功，改善患者呼吸困難。本研究結果可知，治療后，研究組PaO2/FiO2水平高于常規組（P＜0.05），表明CPAP 聯合PSV 應用于老年重癥胸部損傷合并ARDS患者，可提高機體氧合作用。CPAP聯合PSV是在自主呼吸條件下進行，患者具有適當潮氣量及穩定呼吸驅動力，于整個呼吸周期內人為施加氣道內壓力，可防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，進而提高氧合作用。此外，治療后，研究組APACHEⅡ評分低于常規組（P＜0.05），表明CPAP 聯合PSV 應用于老年重癥胸部損傷合并ARDS患者，可改善其預后。

綜上所述，CPAP聯合PSV在老年重癥胸部損傷合并ARDS患者中具有良好應用效果，可有效促進機體氣體交換，改善通氣及預后。