腰硬聯合麻醉對老年股骨頸骨折患者圍術期應激反應與術后認知功能的影響

邵逸，金玉燕，李亦凡

（上海市嘉定區中醫醫院麻醉科，上海 201800）

近年來，我國人口老齡化程度進一步加劇，老年人骨骼在骨密度下降的同時脆性增加，骨折風險較高，其中股骨頸骨折、股骨干骨折、脛骨平臺骨折、脛腓骨干骨折等下肢骨折在老年人群中的發生率較高，嚴重影響患者生活質量[1]。有數據統計顯示[2]，骨科手術中老年人占比＞30%，但老年人身體器官功能明顯下降，常合并多種基礎疾病，其代償能力與循環功能進行性減退，耐受循環波動的能力相對更差，麻醉及手術風險也較高[3]。麻醉、手術疼痛所致應激反應可引發譫妄、認知功能障礙等并發癥，嚴重影響患者預后[4-5]。因此，有必要選擇更為安全適宜的麻醉方式，以減少麻醉對老年骨科手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響，進而改善預后，促進術后康復。但何種麻醉方式的麻醉效果更佳、安全性更高目前仍有待明確。本研究以本院收治的70例老年股骨頸骨折患者作為對象，對比分析腰硬聯合麻醉和氣管插管全麻對老年骨科手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響，旨在為臨床麻醉及手術治療該病提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年12月本院收治的70例老年股骨頸骨折患者作為研究對象。按隨機信封法分為對照組與觀察組，每組35例。對照組男22例，女13例；年齡65～82 歲，平均（73.56±3.49）歲；致傷原因：車禍傷18例，高墜傷12例，暴力擊打傷5例。觀察組男23例，女12例；年齡66～84歲，平均（74.12±3.35）歲；致傷原因：車禍傷19例，高墜傷13例，暴力擊打傷3例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。納入標準：①年齡≥65歲；②經影像學檢查確診為股骨頸骨折且行手術治療；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全、嚴重基礎疾病、自身免疫系統疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤患者；②其他下肢骨折者；③存在精神障礙者；④臨床資料不全者；⑤存在手術禁忌證或治療依從性差者。

1.2 方法 所有患者術前8 h 禁食，入手術室前不給藥，入室后開放靜脈通道，給予吸氧以及監測心電圖、血氧飽和度等，麻醉前穿刺置管并監測MAP。觀察組行腰硬聯合麻醉：麻醉前靜脈注射（下稱“靜注”）舒芬太尼（0.3 μg/kg）、丙泊酚（4 mg/kg·h）以鎮痛鎮靜，患肢取上側臥位，選擇穿刺點、消毒鋪巾和行局部浸潤麻醉，待硬膜外針過黃韌帶后置腰麻針，腦脊液流出后注入0.5%羅哌卡因，退針后置入硬膜外導管，回抽并固定。術中酌情經硬膜外導管少量分次使用0.5%羅哌卡因。對照組行氣管插管全麻：靜注舒芬太尼、丙泊酚，入睡后靜注順苯磺酸阿曲庫銨（0.15 mg/kg）以誘導插管，且術中間斷使用以維持適宜程度肌松。所有患者均靜注丙泊酚（4 mg/kg·h）以維持鎮靜深度。

1.3 觀察指標 ①應激反應指標：于不同時點[（麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、手術開始（T2）、麻醉結束（T3）]監測并記錄HR和MAP。②麻醉效果[6]：分為優良差3級，麻醉后無體動或嗆咳現象，阻滯完善，滿足手術需要為優；麻醉后仍有體動或偶有嗆咳現象，阻滯不全，經處理不影響手術為良；麻醉后時有體動或嗆咳，缺乏阻滯效果，無法手術為差。③認知功能：于術后6、12、24 h 采用簡易精神狀態評價量表（MMSE）[7]評估術后認知功能，評分越高提示認知功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件分析數據，HR、計量資料以“”表示，獨立樣本組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析，兩兩比較予以LSD-t 檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點HR、MAP水平比較 T0時，兩組HR、MAP比較差異無統計學意義；T1時，兩組HR、MAP均下降，其中觀察組降幅較小，兩組HR、MAP 比較差異有統計學意義（P＜0.05）；T2時，觀察組HR、MAP與T1時比較差異無統計學意義，對照組較T1時明顯升高（P＜0.05）；T3時，兩組HR、MAP 均有一定升高，但觀察組幅度較小，與T0時比較差異無統計學意義，且低于同時點對照組（P＜0.05），對照組升幅較大，與T0時比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HR、MAP水平比較（）Table 1 Comparison of HR and MAP levels between the two groups()

表1 兩組HR、MAP水平比較（）Table 1 Comparison of HR and MAP levels between the two groups()

注：與T0時比較，aP＜0.05；與T1時比較，bP＜0.05

指標HR（次/min）MAP（mmHg）P值0.981 0.003 0.271 0.000 0.267 0.000 0.363 0.000時點T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組（n=35）76.48±8.61 67.79±6.11 70.05±5.33b 82.13±6.49a 78.12±8.47 72.13±5.12 75.10±6.17b 82.90±8.15a觀察組（n=35）76.53±9.02 72.24±6.13 71.46±5.30 75.42±6.11 80.11±6.25 78.25±5.28 76.33±6.15 77.18±3.70 t值0.024 3.042 1.109 4.454 1.118 4.923 0.915 3.781

2.2 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優良率高于對照組，但組間比較差異無統計學意義，見表2。

2.3 兩組MMSE 評分比較 術前兩組MMSE 評分比較差異無統計學意義，術后6、24、48 h，兩組MMSE 評分均明顯低于術前（P＜0.05），觀察組 MMSE 評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組麻醉效果比較[n（%）]Table2 Comparisonof anesthesiaeffectsbetweenthetwo groups[n(%)]

表3 兩組MMSE評分比較（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups(,scores)

表3 兩組MMSE評分比較（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups(,scores)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值術前28.27±2.13 28.30±2.04 0.060 0.952術后6 h 22.06±2.18 24.42±2.09 4.623 0.000術后24 h 23.17±2.24 26.58±2.30 6.284 0.000術后48 h 24.20±2.29 27.38±2.33 5.759 0.000

3 討論

近年來，隨著生活水平提高、醫療條件改善和人們健康意識逐漸增強，人們的平均壽命穩步提高，人口老齡化程度不斷加深，老年人群股骨頸骨折的發生率也逐年增長。老年人在機體及組織器官功能不斷衰退的同時，其識別風險的能力也呈下降趨勢，加之老年人群是骨質疏松的多發群體，因而加大了股骨頸骨折的發生風險。對于老年股骨頸骨折患者采取保守治療會延長其治療時間及康復進程，增加治療風險，同時還會加大患者痛苦和照顧者負擔，整體療效不佳。目前手術是治療老年股骨頸骨折的主要手段，能有效改善患者生活質量，提高治療療效[8]。但老年骨折患者受自身身體狀況影響，手術時間較長，因而對麻醉質量也提出了更高的要求。不同的麻醉方案對患者的血流動力學、應激反應及術后并發癥的影響也存在差異，合理選擇麻醉方法及用藥對于提高手術療效和改善患者預后有重要意義[9]。

本研究結果顯示，觀察組麻醉完成后使用一定劑量的局麻藥可將麻醉平面控制在理想水平，心率、平均動脈壓雖有下降，但幅度均較小。而對照組受術前禁食水等影響，其循環容量下降，加之老年人血管彈性較差，使用誘導藥物后會在一定程度上抑制心血管功能，這種作用甚至強于氣管插管所致升血壓反應。手術開始時平面已固定，支配術區的運動與感覺神經已被完全阻滯，因而能提供良好的手術環境（無痛且肌松滿意）。但切片時對照組依然會出現應激反應，導致其心率、平均動脈壓等指標升高。觀察組術中少量、多次經硬膜外導管給藥，可延長鎮痛作用時間直至恢復清醒，并有效解除循環抑制，麻醉結束后患者的血流動力學雖然有一定程度升高，但幅度均較小。于手術及麻醉結束前對對照組進行縫皮處理、拔氣管導管等操作，此時如鎮痛不完善勢必會誘發應激反應，導致血流動力學指標出現大幅波動，不利于控制患者的應激反應水平[10]。腰硬聯合麻醉是一種將局部麻藥注射至腦脊液、浸潤蛛網膜下間隙脊神經根并使其所支配區域出現暫時性癱瘓的現代麻醉技術，既往研究證實其應用于老年骨折手術中兼具安全、有效和成熟穩定等優勢[11]，在熟練掌握操作技巧、嚴格無菌操作且合理應用麻醉藥物的情況下能有效減少并發癥發生。腰麻時適量使用局麻藥阻滯相對低位的感覺神經根是將麻醉平面控制在適宜水平的有效途徑，進而為手術治療提供令人滿意的無痛環境。而阻滯運動神經根能提供理想的肌松效果，且低平面阻滯幾乎不會產生生理干擾，患者可在術中以較清醒狀態接受治療，有利于觀察病情[12]。腰硬聯合麻醉時可根據手術需要少量多次給藥，這種給藥方式能延長作用時間，對血流動力學的影響相對較小，因而應激反應較輕。與氣管插管全麻比較，腰硬聯合麻醉僅需較小劑量局麻藥即可實現感覺與運動阻滯，具有起效快、肌松完善和鎮痛理想等優勢。本研究結果發現，腰硬聯合麻醉在圍術期有更加穩定的血流動力學，心率和平均動脈壓整體更穩定，且麻醉效果相對更好，表明該麻醉方式不僅能為老年股骨頸骨折患者提供滿意的手術環境，還能有效降低應激反應水平，對于提高手術療效，減少并發癥均有重要意義，與王建成等[6]研究結論基本一致。

受組織器官功能衰退、大腦功能貯備和機體抵抗力顯著下降等因素影響，老年人群面對應激時極易出現神經功能失調；同時，老年股骨頸骨折手術患者術中多需增強麻醉效果以提高耐受程度，術后殘余藥物會在一定程度上影響患者神經組織，導致神經細胞加速死亡，加大術后認知功能障礙的發生風險。既往研究[9]指出，手術時間較長（＞4 h）會顯著增加感染風險，術后認知功能障礙的發生率也會升高1 倍以上，這與患者的神經功能損害程度密切相關。本研究結果顯示，觀察組術后各時間點MMSE 評分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示腰硬聯合麻醉對老年股骨頸骨折手術患者的認知功能影響較小，與曾建軍等[10]研究結果一致。其原因在于：腰硬聯合麻醉可直接抑制脊髓功能，對其周邊神經系統無明顯影響，因此用藥量及相關不良反應均較小。術后作用于脊髓的藥物隨代謝物排出，神經功能則會逐漸恢復。腰硬聯合麻醉較全麻的影響范圍更小，因而神經系統及認知功能異常也恢復較快，對術后的認知功能影響更小。

綜上所述，腰硬聯合麻醉能減輕老年股骨頸骨折患者圍術期應激反應，增強麻醉效果，且對術后認知功能的影響較小，值得推廣應用。