國醫大師禤國維運用二至丸治療皮膚病經驗擷要

莫俊熙 黃詠菁 禤國維 熊述清 李紅毅

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院皮膚科，廣東廣州 510120

二至丸出自明代王三才《醫便》[1]，由墨旱蓮和女貞子（酒、蒸）組成，有補益肝腎、滋陰止血、壯筋骨、烏須發的功效，主治肝腎陰虛導致的口苦咽干、失眠、健忘、多夢易醒、頭昏頭痛、腰膝酸軟、月經不調、陽痿不舉、遺精、須發早白等癥[2]。現代研究發現[2]，二至丸在保肝降酶、增強免疫調節、改善血液系統功能、抗腫瘤、改善骨質疏松、抗衰老、抗氧化、抗變態反應性炎癥、提升智力、植物雌激素樣作用等方面有較好的功效。禤國維教授是第二屆國醫大師，從醫五十余載，享有“嶺南皮膚圣手”的美譽，其在臨床運用二至丸治療多種皮膚病，屢獲良效。筆者有幸隨診學習，獲益良多，總結如下，以饗同道。

1 方義解析及現代研究

女貞子，味甘，性苦涼，入肝、腎經。《雷公炮制藥性解》載女貞子“主安五臟，養精神，補陰分，益中氣，黑須發，強筋力，去風濕，除百病，久服可延年”。現代研究發現其有抗炎抑菌、增強非特異性免疫、免疫調節、抗衰老、調節內分泌、抗腫瘤、促毛囊等作用[3]。墨旱蓮，味甘，性酸寒，入腎、肝經。《本草綱目》言墨旱蓮主治“血痢。針灸瘡發，洪血不可止的，敷之立已。汁涂眉發，生長迅速且繁茂。烏髭發，益腎陰。止血排膿，通小腸，敷一切瘡。膏點鼻中，益智”，有促進毛發生長、降脂、止血、治療炎癥、抗病毒和抗腫瘤多種功能。

2 白癜風

白癜風在中醫古籍中稱“白癜”“白駁風”“斑駁”等，初起多為風邪外襲，氣血不和，或情志內傷，肝郁氣滯，故白斑發展迅速。日久常有脾胃虛弱、肝腎不足、經絡瘀阻，故白斑色淡或邊有色沉。2017 年中醫白癜風專家共識將二至丸設為推薦中藥[4]。中藥治療白癜風統計數據也顯示，二至丸是使用頻次最高的方劑[5]。現代研究認為[6]，白癜風發病是具有遺傳的個體，在多種內外因子的激發下表現為免疫功能、神經精神及內分泌、代謝功能等各方面的紊亂，導致酶系統的抑制或黑素細胞的破壞或使黑素體的生成或黑化障礙，與遺傳因素、免疫因素、氧化應激機制、黑素細胞自毀、神經體液等假說相關。

禤教授在多年臨床經驗中總結白癜風病機有三：一因風濕之邪搏于肌膚，氣血失暢，血不榮膚所致。二因情志損傷，肝失調暢，氣血失養。三因病程日久，肝腎虧虛，而發為白斑。因此禤教授在平衡陰陽、黑白配對治療原則上，總結出白癜風經驗方，基本方藥組成如下：墨旱蓮、女貞子、菟絲子、補骨脂、白蒺藜、白芍、白鮮皮、白術、甘草、丹皮、絲瓜絡，有陰陽平衡、祛風除濕、理血和血、調補肝腎之功[7]。其中墨旱蓮、女貞子補肝腎之陰，菟絲子補腎固精養肝，補骨脂補腎助陽，以達腎陰陽平衡，共為君藥；白蒺藜、白芍平肝疏肝，為臣藥；白鮮皮、白術、丹皮、絲瓜絡共奏祛風除濕、活血通絡之功，為佐藥；甘草為使，調和諸藥。研究發現[8]，CD4+CD25+Treg 細胞在白癜風發生的過程中起直接免疫抑制性調節，白介素（IL）、腫瘤壞死因子-α、γ 干擾素等多種細胞因子也參與了白癜風的發生。操紅纓等[9]研究發現，二至丸可提高小鼠巨噬細胞產生IL-1 的水平；劉大基等[10]發現，女貞子多糖與旱蓮草液合并給藥可使小鼠淋巴細胞分泌IL-2 顯著提高，而達到最佳水平。而IL-2 活性水平可以直接反映T細胞功能，IL-1 是T 細胞活化和IL-2 產生的重要刺激因子[11]。因而二至丸可能參與調節白癜風免疫功能部分。心身應激因素、神經系統異常均對免疫系統具有調節作用，如神經肽-Y、P 物質、促腎上腺皮質激素釋放激素、阿片類神經肽、降鈣素相關基因肽等物質的參與，可能影響白癜風患者的免疫狀態[12]。操紅纓等[13]的實驗發現，二至丸對造模小鼠的血皮質醇、胰島素、睪酮、膽固醇、β-內啡肽等有提升作用，證明二至丸對神經內分泌免疫網絡系統有調節作用。酪氨酸酶、黑素小體的合成及其角質細胞中的轉移是治療白癜風的重要機制。研究發現[14]，女貞子含有黑素小體合成所需的微量元素Cu 離子，并且其所含的齊墩果酸能夠增強酪氨酸酶的活性，促進黑色素合成。旱蓮草也有促進酪氨酸酶活性的致色素作用[15]。因而，雖然目前白癜風發病機制尚未明確，二至丸治療白癜風的機制尚未清楚，但以二至丸為基礎方治療白癜風臨床效果顯著，值得進一步探索。

3 脫發

脫發既是疾病，又是多種疾病的臨床表現。我國從《黃帝內經》時起就有脫發記載，古有“鬼剃頭”“油風”之稱。目前臨床上將脫發分為非瘢痕性脫發和瘢痕性脫發。隨著人們生活環境的改變，當代人雄激素源性脫發、斑禿甚則普禿等非瘢痕性脫發常見。斑禿發病機制尚未明確，主要與內分泌紊亂、微生物感染、營養不良、免疫、遺傳、過敏、精神緊張、血管功能障礙等因素相關，多種細胞因子、活性蛋白、受體等都通過發揮生物學作用在毛發的周期調控及生長發育中起主導性的作用。雄激素源性脫發的發病機制主要與遺傳、性腺內分泌失調、皮脂分泌過多、毛囊內微生物感染、全血黏度增高等因素相關[16]。

禤教授認為，毛發雖在外，但其非正常脫落的病因是由于體內陰陽氣血的偏盛偏衰和臟腑之間的功能活動失調所致。腎主骨，生髓充腦，其華在發，發的生長，賴血以養，故稱“發為血之余”。發的生機根源于腎。腎藏精，腎中精氣充足，則血液化生有源，精化血，精血旺盛，則毛發粗壯而潤澤，精血虧虛，則發枯至脫[17]。當代人殫精竭慮，病性多以肝腎陰虛為本。禤教授在治療脫發類疾病時，常以二至丸合六味地黃湯為基礎，基本組方：女貞子、墨旱蓮、山萸肉、山藥、菟絲子、丹皮、茯苓、澤瀉、松針、蒲公英、丹參、白蒺藜、牡蠣、甘草。此方以二至丸、六味地黃丸為組方核心，補瀉結合，使腎水得充，肝木得養，則精血恢復而上榮于發，菟絲子加強滋補肝腎之力；佐松針“主風濕瘡、生毛發、安五臟”，蒲公英清肺瀉熱涼血生發，丹參活血祛瘀，涼血解毒，祛脂除煩，白蒺藜祛風活血疏肝，牡蠣滋陰潛陽；生甘草解毒清熱并調和諸藥。諸藥合用，使精血充足，毛發得養[7]。數據挖掘顯示，二至丸也為使用頻率最高的方劑[18]。提高毛囊營養供應、延長毛囊生長期、阻止毛囊進入退休期是阻止毛發脫落的有效措施之一。研究顯示[19]，氧化應激中的脂質過氧化物能誘導毛囊細胞分解，并導致小鼠的毛發提前進入退行期，而添加抗氧化劑，小鼠毛發生長恢復正常。研究發現[20]，二至丸一可改善血液的高黏狀態，二可減少體內自由基的產生，三可提高抗氧化酶活性，從而增強皮膚組織的抗氧化作用，減少皮膚中的脂質過氧化物，使表皮角化上皮角延長，真皮成纖維細胞數目增多，并從免疫、內分泌等多方面調節毛發生長脫落。在雄激素性脫發中，雄激素及Ⅱ型5α-還原酶在毛發生長中起主要的調節作用。Inaoka 等[21]在80 多味中藥中發現，女貞子促進毛發生長的能力居第2位。研究顯示，女貞子醇提物能明顯降低血清和皮膚組織中雄激素水平，有效改善雄激素引起的毛發減少和生長緩慢現象，其主要的育發作用機制包括擴張頭皮血管、改善微循環和促進毛乳頭細胞中的血管內皮生長因子和成纖維細胞生長因子-7 分泌等[22]。旱蓮草所含黃酮類化合物具有擴張血管的作用，能夠抑制血小板凝聚和相關凝血酶的活性，旱蓮草多糖與旱蓮草黃酮類化合物對·OH、O-2兩種自由基有良好的清除能力，可能從不同途徑控制脫發。

4 痤瘡

痤瘡，中醫稱“粉刺”“肺風粉刺”等，臨床以面部的粉刺、丘疹、膿皰或結節、囊腫為特征，嚴重者皮膚破潰，形成瘢痕，易反復發作[23]。痤瘡的辨證分型多分為肺經風熱、濕熱蘊結、沖任不調、痰瘀結聚、陰虛火旺等[25]。西醫認為痤瘡與遺傳背景下激素誘導的皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應等相關[26]。

禤教授在大量臨床中發現，隨著現代社會、生活改變，除青少年外，30 歲以上患痤瘡者亦不少見，其根本原因在于素體腎陰不足，腎之陰陽失調和天癸相火過旺，導致肺胃血熱，上熏面部而發為粉刺，治療采用滋腎瀉火、涼血解毒之法屢獲良效。自擬消痤湯——女貞子、旱蓮草、知母、黃柏、生地黃、丹參、魚腥草、蒲公英、連翹、甘草。此方以二至丸合知柏地黃丸為基礎方，主滋腎陰[7]。女貞子、墨旱蓮滋腎陰，知母、黃柏瀉腎火，一補一瀉，調整腎之陰陽于平衡；魚腥草、蒲公英、連翹清肺解毒，散結消腫；生地、丹參涼血化瘀清熱；甘草清熱解毒并調和諸藥。現代研究發現[2]，二至丸具有植物雌激素作用，可雙向調節睪丸酮和雌二醇，使二者達到相對平衡。女貞子的植物雌激素樣調節作用在一定劑量范圍內可能影響機體的免疫功能[27]，其含有的齊墩果酸等是廣譜抗生素中的主要成分，并有抑制炎癥細胞、抗氧化和溫和的糖皮質激素樣作用，還能減少瘢痕組織中的轉化生長因子、膠原Ⅰ和Ⅲ水平，提高基質金屬蛋白酶-1 水平[28]。胡慧娟等[29]研究發現，墨旱蓮水煎劑對多種致炎劑引起的組織水腫和炎癥滲出增加、急性毛細血管通透性增高及慢性炎癥均有明顯的抑制作用，對炎癥后期的肉芽組織增生也有顯著的抑制作用，認為其抗炎機制與降低毛細血管通透性、抑制前列腺素的合成或釋放、直接對抗炎癥介質的作用及抑制白細胞的游走有關。因而二至丸治療陰虛型痤瘡的可能機制為植物雌激素對體內激素水平的雙向調節，并有一定的抗感染消炎作用。

5 其他皮膚病

禤教授使用二至丸治療多種皮膚病，如面部紅斑、脫發、低熱、五心煩熱、疲乏、唇干舌紅、盜汗、舌紅少苔的陰虛內熱型紅斑狼瘡。禤教授常在滋陰狼瘡方（生地、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、青蒿和甘草等）的基礎上加減二至丸。二至丸不僅可以平補肝腎，還可涼血，防脫發，是治療紅斑狼瘡常用方劑。性病后綜合征是指性病患者在經過臨床正規治療之后，達到臨床或實驗室治愈標準，但仍然具有尿道口或陰莖疼痛、會陰部墜痛和瘙癢、腰部酸疼、失眠、頭痛、女性月經失調、男性陽痿早泄等一系列不適癥狀[30]。禤教授認為此多為余毒未清，應清熱養陰兼顧，常在蒲公英、崩大碗、黃柏等藥物使用的同時，酌加墨旱蓮、女貞子，從而達到清熱不傷陰、滋陰不斂邪之效。

6 總結

禤教授認為“治病必求于本，本于陰陽，平調陰陽，治病之宗”。皮膚的多種疾病都可責之于腎。二至丸入肝腎經，禤教授臨床應用二至丸主要有四個方面：一、致色素作用，用于治療色素脫失性皮膚病，如白癜風、白發等；二、植物雌激素作用，對于雌、雄激素失調導致的油脂分泌過多、生瘡、脫發等皮膚病有效；三、生毛發作用，多種因素引起毛發異常脫落性疾病，如脂溢性脫發、斑禿、普禿；四、免疫調節作用，免疫功能紊亂導致的結締組織病，如紅斑狼瘡、天皰瘡等；五、其他，如性病綜合征、過敏性紫癜等。

禤教授將經典方劑與現代皮膚科臨床完美結合，將二至丸功效發揮得淋漓盡致，用于治療各類皮膚科疑難雜癥，療效卓著[31]，值得同道學習應用。