關(guān)于公立醫(yī)院接受捐贈內(nèi)部控制的思考

徐鈴茜 杜 君 徐元元▲

1.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京 100021；2.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院科研處，北京 100021

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推行及社會公益事業(yè)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院接受捐贈大幅增加。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，其接受社會捐贈不但能及時(shí)有效緩解醫(yī)院防控物資緊缺的窘迫狀況，更能為醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供資金支撐[1-2]。

公立醫(yī)院的捐贈事項(xiàng)作為緊急情況下的應(yīng)急處理，具備物品種類繁雜、數(shù)量多、頻次高、時(shí)間集中等特點(diǎn)。而緊急情況下公立醫(yī)院的捐贈事宜也備受社會關(guān)注，接受捐贈作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)內(nèi)容，是歷年衛(wèi)生健康委大型醫(yī)院巡查、各類專項(xiàng)檢查、審計(jì)的重點(diǎn)之一，捐贈事宜是否合法、捐贈制度是否完善、流程是否合規(guī)、如何賬務(wù)處理等成為醫(yī)院管理者亟待關(guān)注的問題。因此，本文從目前公立醫(yī)院捐贈管理現(xiàn)狀分析出發(fā)，梳理公立醫(yī)院捐贈的相關(guān)制度，結(jié)合衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制規(guī)范以衛(wèi)生行業(yè)接受捐贈的相關(guān)規(guī)定，識別公立醫(yī)院捐贈事宜的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并從會計(jì)核算、監(jiān)督以內(nèi)部控制的角度，提出具體管控措施，便于政策制訂者及實(shí)際操作者使用[3]。

1 公立醫(yī)院接受捐贈現(xiàn)狀分析

據(jù)調(diào)查顯示，目前公立醫(yī)院接受捐贈的主要形式是：現(xiàn)金、銀行存款等貨幣性資產(chǎn)。據(jù)庫曉峰、張雪在《對103 家公立醫(yī)院接受捐贈情況的調(diào)查》文章中顯示，目前，貨幣資金、醫(yī)療物資及醫(yī)療設(shè)備的捐贈成為捐贈的主要形式，同時(shí)，食品和日用品、商業(yè)保險(xiǎn)等新型捐贈形式也成為特定時(shí)期的特殊捐贈形式出現(xiàn)在公立醫(yī)院[4-6]。

公立醫(yī)院接受捐贈主要用于自身醫(yī)療水平提升、基礎(chǔ)設(shè)施條件的改善、科學(xué)研究水平的提高及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)的提升等方面，對醫(yī)院的發(fā)展起著一定的支撐作用。但是，目前公立醫(yī)院捐贈管理過程仍存在各種問題，主要表現(xiàn)為：捐贈來源單一，主要來源于醫(yī)藥企業(yè)的捐贈，容易滋生廉政風(fēng)險(xiǎn)；部分公立醫(yī)院捐贈管理職責(zé)界定不清，互相推諉，無頭或多頭管理；捐贈制度不完善，無據(jù)可依；捐贈的流程不清晰，無章可循；捐贈關(guān)鍵管控點(diǎn)缺失，特別是對捐贈的預(yù)評估不足，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

2 公立醫(yī)院接受捐贈內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

大部分醫(yī)院接受外界捐贈是非日常業(yè)務(wù)，因此，在接受捐贈的流程、制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)管控、賬務(wù)處理等方面都不是很成熟，容易出現(xiàn)管控漏洞，接受捐贈作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“九不準(zhǔn)”之一，醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并提早對捐贈事項(xiàng)進(jìn)行梳理和規(guī)范。

2.1 法律意識薄弱，存在越權(quán)公開募捐及接受捐贈主體不合規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院不具備發(fā)起公開募捐的主體資格，但醫(yī)院可與具有公開募捐資格的慈善組織合作進(jìn)行公開募捐，也可接受社會各界的主動公益捐贈[7-9]。情形緊迫的情況下，醫(yī)療物資短缺，醫(yī)院容易出現(xiàn)為了救治病人向社會各界發(fā)起募捐活動的情況，是否存在越權(quán)公開募捐是需要注意的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一。部分醫(yī)院由于情況緊急存在由臨床科室、職能部門主動調(diào)動社會資源獲取更多社會捐贈的現(xiàn)象，出現(xiàn)捐贈程序簡化，甚至出現(xiàn)部分部門私下接收物資的簡化處理情況，捐贈程序的合規(guī)、合法性是需要注意的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一。

2.2 利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，容易滋生捐贈事項(xiàng)廉政風(fēng)險(xiǎn)

在實(shí)際工作中，為醫(yī)院提供捐贈的提供方大部分為醫(yī)院醫(yī)療物資、設(shè)備的長期供貨商，與醫(yī)院存在密切的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。醫(yī)院在接受捐贈時(shí)應(yīng)仔細(xì)甄別捐贈協(xié)議是否存在利益掛鉤的附加條款，判斷捐贈事項(xiàng)的公益性和無償性，是否存在附帶后期采購、捐贈設(shè)備附帶試劑銷售、附帶后期提供臨床數(shù)據(jù)、統(tǒng)方等要求，是否存在供應(yīng)商借“捐贈”事項(xiàng)對后期醫(yī)療行為、采購活動產(chǎn)生影響的可能性，捐贈的廉政風(fēng)險(xiǎn)是需要防范的重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一[10-14]。

2.3 制度不健全、流程不完善，存在的捐贈流程不合規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)

接受捐贈作為醫(yī)院的非常規(guī)業(yè)務(wù)，醫(yī)院可能會疏于內(nèi)部管控，存在以下問題：一是缺乏完善的捐贈物資管理辦法，出現(xiàn)無制度可依的現(xiàn)象；二是未將捐贈事宜具體流程固定化，將捐贈作為特事特辦的事項(xiàng)進(jìn)行處理，無章可循；三是無捐贈事項(xiàng)的統(tǒng)籌管理和歸口管理部門，缺乏關(guān)鍵管理部門的審核、把關(guān)，各節(jié)點(diǎn)管理部門之間職責(zé)劃分不清，出現(xiàn)捐贈事項(xiàng)無部門管理或者多頭管理的現(xiàn)象；四是未就捐贈事宜進(jìn)行預(yù)評估或預(yù)評估工作機(jī)制不健全，導(dǎo)致事前風(fēng)險(xiǎn)評估缺失，風(fēng)險(xiǎn)不可控；五是未就捐贈事項(xiàng)簽訂捐贈協(xié)議，將捐贈雙方權(quán)利義務(wù)約定清楚，造成后續(xù)管理不必要的麻煩；六是未及時(shí)向社會公開捐贈資金管理及使用情況，容易造成社會輿情風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面影響[15]。

2.4 物資管控缺位，存在物資質(zhì)量及管理風(fēng)險(xiǎn)

由于捐贈主體、捐贈渠道、捐贈形式的多樣化，而醫(yī)院具體負(fù)責(zé)的人員非專業(yè)人員，可能會出現(xiàn)以下具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：未對捐贈物資按照使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，導(dǎo)致將未達(dá)到使用要求或者質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的物資（也可能出現(xiàn)非醫(yī)療物資）入庫造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；因前條原因入庫的醫(yī)療物資因質(zhì)量或者標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院無法按照捐贈用途使用而導(dǎo)致已入庫醫(yī)療物資資源浪費(fèi)；未將捐贈物資納入單位物資管理部門統(tǒng)一管理，導(dǎo)致物資管理部門混亂，出現(xiàn)多頭管理現(xiàn)象；未建立清晰的入出庫物資臺賬，與自有物資混淆管理，導(dǎo)致物資捐贈事項(xiàng)收發(fā)存不清晰，物資流向不清，不利于日后的日常監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)督檢查等工作的開展；未嚴(yán)格按照捐贈協(xié)議預(yù)定用途使用、分配物資，甚至擅自改變捐贈用途，造成審計(jì)、法律風(fēng)險(xiǎn)；物資分配、分發(fā)不及時(shí)，造成物資浪費(fèi)[16-18]。

2.5 財(cái)務(wù)管理混亂，存在財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)

接受捐贈作為財(cái)務(wù)部門非經(jīng)常性事項(xiàng)，財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性值得關(guān)注，在財(cái)務(wù)方面主要存在以下幾個(gè)方面風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：捐贈物資未按照規(guī)定進(jìn)行入出庫管理，導(dǎo)致該部分物資形成賬外賬，有“小金庫”管理風(fēng)險(xiǎn)；捐贈物資無發(fā)票等購買憑證，導(dǎo)致醫(yī)院接受捐贈物資無據(jù)可依，造成入庫價(jià)格估計(jì)失真或者按照名義價(jià)格入賬導(dǎo)致入庫物資價(jià)格反映不實(shí)；捐贈事項(xiàng)內(nèi)部審批流程缺失，未履行“三重一大”集體決策，未按照規(guī)定進(jìn)行捐贈事項(xiàng)的預(yù)評估，未簽訂捐贈協(xié)議；未按照政府會計(jì)制度要求進(jìn)行賬務(wù)處理及報(bào)表報(bào)送，導(dǎo)致賬面反映不真實(shí)，例如：入庫物資未按照核算要求區(qū)分資金來源、用途進(jìn)行成本結(jié)轉(zhuǎn)、會計(jì)口徑不一、捐贈物資初始確認(rèn)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、后續(xù)計(jì)量處理不當(dāng)?shù)龋贿`規(guī)使用捐贈資金，對捐贈資金用途缺乏監(jiān)管，出現(xiàn)捐贈資金用途改變甚至違反醫(yī)療行業(yè)“九不準(zhǔn)”的事項(xiàng)發(fā)生[19]。

3 公立醫(yī)院改進(jìn)捐贈業(yè)務(wù)的管控措施

醫(yī)院需要結(jié)合上述接受捐贈過程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對接受捐贈行為及管理的全過程進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，強(qiáng)化內(nèi)部控制、防范風(fēng)險(xiǎn)，提高捐贈資金及物資的使用效率。

3.1 加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)，從根本上堵塞管理漏洞

接受捐贈是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，公立醫(yī)院接受捐贈資產(chǎn)內(nèi)部控制的政策依據(jù)主要包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2006〕227 號）、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行）》（財(cái)會〔2012〕21 號）、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31 號）、《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等[20]。醫(yī)院應(yīng)從源頭上防范風(fēng)險(xiǎn)，按照國家相關(guān)政策及要求，由院辦公室協(xié)同參與部門共同制訂或完善捐贈相關(guān)制度，對醫(yī)院接受捐贈的的關(guān)鍵管控行為進(jìn)行全流程規(guī)范，促進(jìn)依法依規(guī)辦事，從根本上堵塞管理漏洞，推進(jìn)廉政建設(shè)，保障資金資產(chǎn)安全和使用有效。建議制度包含但不限于以下內(nèi)容：一是明確接受捐贈的范圍，僅能接受公益捐贈，不得涉及商業(yè)利益；二是明確捐贈事宜的業(yè)務(wù)流程及審議流程，使得捐贈事項(xiàng)統(tǒng)一管理、有章可循；三是明確按照規(guī)定用途使用，不得涉及不正當(dāng)利益及違規(guī)事宜；四是明確接受捐贈主體，由單位統(tǒng)一接受并集中統(tǒng)一管理；五是明確捐贈事項(xiàng)中部門職責(zé)。一般由院辦公室負(fù)責(zé)捐贈事項(xiàng)的統(tǒng)籌安排、捐贈事項(xiàng)必要性審核，資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)捐贈物資是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及物資的入庫出庫管理等，審計(jì)部門審議捐贈行為是否合法、合規(guī)、自愿和無償；財(cái)務(wù)部門復(fù)核內(nèi)部流程的合規(guī)性及捐贈的財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，不設(shè)賬外賬和小金庫；紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)捐贈行為的監(jiān)督監(jiān)察，包括是否涉及商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭等。

3.2 捋順捐贈管理流程,確保捐贈流程合法合規(guī)

醫(yī)院應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定事先固化捐贈事項(xiàng)的辦理流程，確保程序的合法合規(guī)，以便快速高效的接受社會捐贈，緊急情況下，也可以有章可循地應(yīng)對突發(fā)事件的發(fā)生，提高資源配置和使用效率，保障事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)。建議各公立醫(yī)院按照實(shí)際情況，梳理接受社會捐贈的具體程序，經(jīng)集體討論決定后執(zhí)行，流程制訂需重點(diǎn)關(guān)注：一是審議捐贈事項(xiàng)的合法合規(guī)性，捐贈方在權(quán)利和義務(wù)中應(yīng)保證財(cái)產(chǎn)來源合法，有處置權(quán)且為自愿行為；捐贈行為與醫(yī)院不存在不正當(dāng)利益關(guān)系、與其他供應(yīng)商不存在不正當(dāng)商業(yè)競爭。二是審議捐贈事項(xiàng)的必要性、可行性。相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際需求評估接受捐贈事項(xiàng)是否必要、可行。三是雙方權(quán)利義務(wù)約定清晰明了，醫(yī)院可制訂制式捐贈協(xié)議，明確捐贈要素，特別是對捐贈用途約定，另外需對必要聲明的信息進(jìn)行聲明。捐贈程序一般包括以下幾個(gè)步驟：明確牽頭部門（負(fù)責(zé)日常管理）；捐贈事項(xiàng)預(yù)評估，對捐贈事項(xiàng)的合法合規(guī)性、可行性、必要性形成評估意見（評估風(fēng)險(xiǎn)）；集體決議，對是否接受捐贈進(jìn)行集體決策；簽訂捐贈協(xié)議（事先制訂規(guī)范合同文本）；辦理入出庫手續(xù)（重點(diǎn)關(guān)注物資驗(yàn)收）；根據(jù)捐贈協(xié)議及約定用途規(guī)范使用（做好臺賬登記）；按照財(cái)務(wù)要求進(jìn)行賬務(wù)處理及統(tǒng)計(jì)分析；及時(shí)主動進(jìn)行信息公開；結(jié)余物資的處置；接受監(jiān)督檢查[21]。

3.3 加強(qiáng)物資管理，把好捐贈物資“入口關(guān)”

物資管理部門必須對受贈物資是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院使用要求進(jìn)行嚴(yán)格審核和評估。重點(diǎn)關(guān)注：一是捐贈醫(yī)用物資是否符合國家有關(guān)質(zhì)量、環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)技術(shù)要求，通過查看捐贈物品的合格證、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)及注冊備案等相關(guān)質(zhì)量管理資料，確保捐贈物資符合臨床使用標(biāo)準(zhǔn)和要求。二是醫(yī)院歸口管理部門應(yīng)根據(jù)職責(zé)明確分工，分門別類進(jìn)行物資管理。貨幣資金由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)、資產(chǎn)及物資由資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)、生活物品及食物由后勤部門或工會負(fù)責(zé)。三是捐贈物資單獨(dú)設(shè)立捐贈臺賬進(jìn)行入出庫管理。各歸口管理部門按捐贈物品種類、品名、捐贈人、使用用途建立多維度明細(xì)臺賬，便于日后分類管理，有特殊用途要求需單獨(dú)詳細(xì)標(biāo)注，避免誤發(fā)。四是物資分發(fā)應(yīng)做好登記，有條件的情況下，需做到實(shí)名簽收，直觀反映物資流向，確保可追溯。嚴(yán)格按照捐贈協(xié)議約定用途使用，不能隨意改變用途，避免日后可能帶來的管理、審計(jì)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生[21-23]。

3.4 規(guī)范財(cái)務(wù)處理，為醫(yī)院捐贈提供決策支持

財(cái)務(wù)部門作為捐贈業(yè)務(wù)的重要管理部門，參與捐贈業(yè)務(wù)的全過程。財(cái)務(wù)部門要重點(diǎn)關(guān)注：一是醫(yī)院收到捐贈后，應(yīng)按照國家相關(guān)要求，加強(qiáng)捐贈全流程的審核把關(guān)，捐贈相關(guān)資料應(yīng)齊全無誤，逐筆審核捐贈業(yè)務(wù)是否符合財(cái)務(wù)管理要求，并提出合理化建議。二是開具財(cái)政部門統(tǒng)一印制的公益事業(yè)捐贈票據(jù)。三是入賬價(jià)值的確定，應(yīng)嚴(yán)格按《政府會計(jì)基本準(zhǔn)則》及《政府會計(jì)準(zhǔn)則制度解釋第3 號》相關(guān)要求，對于有捐贈發(fā)票的按照票面價(jià)值加運(yùn)費(fèi)等費(fèi)用進(jìn)行入賬，對沒有捐贈價(jià)格的，可按照評估價(jià)值、市場價(jià)格、名義金額等順序依次確定，有確鑿證據(jù)表明憑據(jù)（發(fā)票、報(bào)關(guān)單、有關(guān)協(xié)議）上注明的金額偏離同類或類似資產(chǎn)的市場價(jià)格大于30%的（高于30%或達(dá)不到其70%），應(yīng)當(dāng)以同類或類似資產(chǎn)的市場價(jià)格確定其成本。四是接受捐贈物資的會計(jì)處理應(yīng)按照《政府會計(jì)準(zhǔn)則制度解釋第3 號》區(qū)分以下情況進(jìn)行處理，取得按規(guī)定應(yīng)上繳財(cái)政的貨幣資金捐贈，在“應(yīng)繳財(cái)政款”科目核算；接受委托轉(zhuǎn)贈的資產(chǎn)，在“受托代理資產(chǎn)”科目核算；除此之外，接受捐贈資產(chǎn)財(cái)務(wù)會計(jì)中收入在“其他收入/捐贈收入”科目核算，支出時(shí)按照捐贈物資不同使用形式計(jì)入“業(yè)務(wù)活動費(fèi)用”“單位管理費(fèi)用”“其他支出”科目，預(yù)算會計(jì)只在收到貨幣資金時(shí)計(jì)入“其他預(yù)算收入/捐贈預(yù)算收入”，支付貨幣資金時(shí)在“事業(yè)支出”“其他支出”科目核算。處置受贈資產(chǎn)取得的凈收入按規(guī)定應(yīng)上繳財(cái)政的，通過“應(yīng)繳財(cái)政款”科目核算，納入本單位預(yù)算管理的，通過“其他（預(yù)算）收入”科目核算。應(yīng)特別注意，捐贈物資不得用于銷售和作為職工福利發(fā)放[24-30]。

捐贈業(yè)務(wù)作為醫(yī)院發(fā)展的重要業(yè)務(wù)，相關(guān)管理部門應(yīng)高度重視，進(jìn)一步熟悉國家政策法規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注捐贈業(yè)務(wù)可能給醫(yī)院帶來的審計(jì)檢查風(fēng)險(xiǎn)，以信息化為支撐，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，形成權(quán)責(zé)一致，制衡有效的內(nèi)控體系，制訂接受捐贈的規(guī)范和應(yīng)急流程，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，另外，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做好應(yīng)急應(yīng)對措施、制度建設(shè)及應(yīng)急流程梳理，形成運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力的流程體系，保證在突發(fā)事件時(shí)能夠快速響應(yīng)、高效運(yùn)行、合法合規(guī)。