腦-頸血管超聲一體化評(píng)估促進(jìn)卒中中心建設(shè)的實(shí)踐與思考

楊 敬 宋林子 華 揚(yáng)

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲科，北京 100053

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是嚴(yán)重危害人民健康的重大疾病，《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》[1]顯示，我國(guó)的腦血管病防治工作初顯成效，但腦卒中仍然是我國(guó)成人致死、致殘的首位原因，給患者、家庭以及社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。2017 年全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）研究數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是我國(guó)居民死亡的首位病因[2]。我國(guó)腦卒中患病率整體呈上升趨勢(shì)，2019 年我國(guó)缺血性腦卒中患病率為1700/10 萬(wàn)（年齡標(biāo)化患病率1256/10 萬(wàn)），出血性腦卒中患病率為306/10 萬(wàn)（年齡標(biāo)化患病率215/10 萬(wàn)）[3]。《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》[4]顯示，我國(guó)2005—2018 年缺血性腦卒中的出院人數(shù)以及人均醫(yī)藥費(fèi)用均呈現(xiàn)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。

1 卒中中心建設(shè)背景

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)高度重視腦卒中防治工作，2011 年成立腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“腦防委”），制訂腦卒中整體防治策略，建立腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院，依托國(guó)家腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系，以腦卒中防治適宜技術(shù)培訓(xùn)和推廣為切入點(diǎn)，推動(dòng)腦卒中防治水平的不斷提高。2016 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》，以國(guó)家高級(jí)卒中中心為指導(dǎo)單位，以區(qū)域高級(jí)卒中中心為主力軍，促進(jìn)卒中防治中心的共同發(fā)展，形成分級(jí)診療與區(qū)域協(xié)同并舉的卒中救治網(wǎng)絡(luò)[5]。為逐步完善有中國(guó)特色的腦卒中防治管理模式，腦防委構(gòu)建腦卒中專病分級(jí)診療模式，探索腦卒中全生命周期健康管理；開(kāi)展規(guī)范培訓(xùn)，推行適用范圍更廣泛的腦卒中防治適宜技術(shù)，為患者提供個(gè)體化的科學(xué)康復(fù)、護(hù)理及隨訪方案[6]。

2 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

2.1 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估的定義

腦-頸血管超聲一體化評(píng)估是指針對(duì)患者頭頸部11 支動(dòng)脈，由同一名醫(yī)師在同一時(shí)間進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲檢查，實(shí)現(xiàn)測(cè)量數(shù)據(jù)、彩色血流成像、血流動(dòng)力參數(shù)、圖像存儲(chǔ)的規(guī)范采集，提高醫(yī)師對(duì)腦血管病患者病變的診斷水平[7-8]。腦-頸血管超聲一體化評(píng)估可以同時(shí)獲得頸部血管和顱內(nèi)血管的結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，相互驗(yàn)證頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度，精準(zhǔn)判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的功能狀態(tài)，增加閉塞性病變?cè)u(píng)估的準(zhǔn)確性，提高頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）血運(yùn)重建治療的準(zhǔn)確性[9-10]。腦-頸血管超聲一體化評(píng)估可以很好地彌補(bǔ)單獨(dú)使用某一檢查的直接征象的不足，使椎動(dòng)脈檢查更加系統(tǒng)、客觀、完整[11]。

2.2 單純頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲的局限性

血管超聲技術(shù)以其無(wú)創(chuàng)性、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)檢測(cè)等特點(diǎn)，在腦卒中診斷、治療和隨訪中的作用日益顯現(xiàn)[12]。單純頸動(dòng)脈超聲檢查僅僅依據(jù)頸部動(dòng)脈病變的血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)判斷病變，缺乏對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血流灌注影響的評(píng)估，可能高估了頸部動(dòng)脈狹窄的病變程度。單純經(jīng)顱多普勒超聲檢查是通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)完成顱內(nèi)動(dòng)脈病變或側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，診斷的準(zhǔn)確性相對(duì)減低，且對(duì)顱外段頸動(dòng)脈病變不能獲得血管結(jié)構(gòu)的直觀成像，評(píng)估病變程度缺乏精準(zhǔn)性[13]。

單純頸動(dòng)脈超聲無(wú)法評(píng)估顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)變化，單純經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)法判斷頸部血管病變來(lái)源。頸動(dòng)脈超聲能借助椎動(dòng)脈椎間隙段的頻譜形態(tài)改變，間接推測(cè)顱內(nèi)段的病變部位及病變程度[14]。但是，當(dāng)椎動(dòng)脈椎間隙段管徑≤2.5 mm，頻譜形態(tài)呈低速高阻型改變時(shí)[15]，難以鑒別是生理性原因還是病理性原因。理論上，椎動(dòng)脈發(fā)育不良，全程血流頻譜形態(tài)均應(yīng)為低速高阻型，而椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞者，即使遠(yuǎn)段有側(cè)支供血，頻譜形態(tài)應(yīng)為低速低阻型，由此可做鑒別診斷[16-18]。

2.3 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估的重要作用

腦-頸血管超聲一體化評(píng)估是腦卒中高危人群早期篩查與診療評(píng)估的重要手段，也是腦卒中防治適宜技術(shù)之一。該技術(shù)通過(guò)基本的二維灰階成像超聲檢查模式對(duì)血管壁、管腔、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面纖維帽的完整性、斑塊破裂表面血栓形成征象等結(jié)構(gòu)成像清晰展示。通過(guò)分辨責(zé)任血管病變程度、累及范圍、顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況與自動(dòng)調(diào)節(jié)功能等客觀信息的評(píng)估，預(yù)測(cè)CEA 血運(yùn)重建的成功性，是對(duì)臨床診療效果客觀評(píng)估和隨訪的重要手段，也是助力卒中中心建設(shè)的重要抓手[19]。

3 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估促進(jìn)卒中中心建設(shè)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是國(guó)家首批腦卒中篩查與干預(yù)基地，先后獲批高級(jí)卒中中心和國(guó)家示范高級(jí)卒中中心，通過(guò)建立多學(xué)科聯(lián)合的卒中診療管理模式，提高卒中診療規(guī)范化水平。腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)可用于評(píng)估血管狹窄及閉塞性病變，評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)與微栓子信號(hào)，監(jiān)測(cè)CEA、CAS、顱內(nèi)-外動(dòng)脈旁路移植術(shù)以及顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)變化，為臨床“個(gè)體化”“精準(zhǔn)化”治療提供依據(jù)[20]。

3.1 形成血管狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)共識(shí)

對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的腦卒中救治，早在2007 年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)就頒布了“腦卒中救治策略”，指出前循環(huán)缺血性非致殘性腦卒中、一過(guò)性黑朦、視網(wǎng)膜栓塞等急性卒中的患者，應(yīng)在發(fā)病24 h 內(nèi)完成頸動(dòng)脈超聲篩查[21-22]。頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中的主要原因，以“金標(biāo)準(zhǔn)”血管造影為參照依據(jù)，通過(guò)大量臨床資料的積累，建立了頸部主要?jiǎng)用}（頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段和鎖骨下動(dòng)脈）和顱內(nèi)主要?jiǎng)用}（大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈）不同程度血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，寫(xiě)入了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[23]，不同血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)表為提高全國(guó)血管超聲診斷水平奠定了基礎(chǔ)。

3.2 形成定位、定性、定量的“三定”診斷規(guī)范

頸動(dòng)脈狹窄閉塞性病變的原因眾多，如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、纖維肌發(fā)育不良等，不同病因?qū)е碌难塥M窄閉塞性病變的治療方式不完全相同，所以對(duì)于病變性質(zhì)（病因）的判斷至關(guān)重要。血管超聲檢查團(tuán)隊(duì)不僅僅滿足于明確血管的狹窄程度，更是在綜合患者病史、相關(guān)臨床化驗(yàn)和超聲表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，提出了“三定”診斷規(guī)范，為臨床患者的診斷提供全面、客觀、正確的依據(jù)，為完善臨床治療方案提供有力支撐。腦-頸血管超聲一體化檢查可以系統(tǒng)地分析椎動(dòng)脈椎間隙段及顱內(nèi)段血流動(dòng)力學(xué)的變化，較完整地觀察椎動(dòng)脈全程血流信號(hào)，在評(píng)估椎動(dòng)脈發(fā)育不良與顱內(nèi)段閉塞中具有一定的應(yīng)用價(jià)值[24]。

3.3 建立頸動(dòng)脈病變血運(yùn)重建的系統(tǒng)化評(píng)估體系

血管外科團(tuán)隊(duì)與神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)合作，利用血管超聲的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)CAS 和CEA 患者，開(kāi)展了術(shù)前超聲評(píng)估、術(shù)中超聲實(shí)時(shí)腦血流監(jiān)測(cè)及術(shù)后定期隨訪。近年來(lái)，在腦-頸血管超聲一體化評(píng)估的協(xié)助下，對(duì)頸動(dòng)脈慢性閉塞復(fù)合手術(shù)患者開(kāi)展的術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)于篩選適宜患者至關(guān)重要。神經(jīng)外科CEA 術(shù)后并發(fā)癥僅為1.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于6%的國(guó)際指南標(biāo)準(zhǔn)[25]，高效的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)估體系為臨床血運(yùn)重建手術(shù)保駕護(hù)航。

3.4 提升血管超聲檢查的數(shù)字化水平

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院與信息技術(shù)工程師共同開(kāi)發(fā)了國(guó)內(nèi)首個(gè)具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的血管超聲數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)軟件，獲得國(guó)家計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)，軟件系統(tǒng)聯(lián)合影像歸檔和通信系統(tǒng)的使用，在提高工作效率的同時(shí)，也提升了數(shù)據(jù)規(guī)范性、圖像標(biāo)準(zhǔn)性、報(bào)告一致性。信息化助力學(xué)科發(fā)展，給復(fù)診患者提供了科學(xué)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)比對(duì)，為臨床后續(xù)治療方案調(diào)整提供依據(jù)，也為科技研發(fā)提供了可溯源的數(shù)據(jù)和影像依據(jù)。

4 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)開(kāi)展存在的困難和對(duì)策

4.1 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)遇到的困難

20 世紀(jì)90 年代后期，血管超聲專業(yè)尚處于起步階段，頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲在大多數(shù)醫(yī)院分屬不同科室，同一患者由不同醫(yī)師在不同科室進(jìn)行，兩項(xiàng)檢查結(jié)果互不對(duì)照，導(dǎo)致結(jié)論不一致，甚至是互相矛盾。在國(guó)際上，腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)開(kāi)展的研究和發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)很少。我院在國(guó)內(nèi)率先提出：“腦-頸血管超聲一體化”超聲評(píng)估與精準(zhǔn)評(píng)估理念，其診斷準(zhǔn)確性比單一或分開(kāi)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲檢查明顯提高。對(duì)于急性腦缺血發(fā)作、腦卒中非致殘性患者，通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估，可以明確頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變的累及范圍、性質(zhì)及顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)的功能狀態(tài)，為臨床治療提供客觀依據(jù)[15]。從全國(guó)卒中診療情況調(diào)查數(shù)據(jù)看，腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)的開(kāi)展也存在區(qū)域推廣差異大、技術(shù)種類開(kāi)展不均衡、人才梯隊(duì)建設(shè)不同步等問(wèn)題。

4.2 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)逐步推廣

作為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“血管超聲規(guī)范化培訓(xùn)基地”和“腦卒中篩查血管超聲技術(shù)培訓(xùn)基地”，我院在加強(qiáng)血管超聲醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)，將血管超聲評(píng)估理念和評(píng)估技術(shù)在全國(guó)進(jìn)行多種形式推廣的同時(shí)，還前往全國(guó)基地醫(yī)院、卒中中心進(jìn)行督導(dǎo)檢查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、查找漏洞短板，為基層醫(yī)院血管超聲專業(yè)發(fā)展、質(zhì)量提升和卒中中心建設(shè)建言獻(xiàn)策，推動(dòng)腦卒中防治工程的深入開(kāi)展。腦防委血管超聲專業(yè)委會(huì)的57 家委員單位統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011—2015 年，在腦卒中防治工程開(kāi)展的第一個(gè)5 年中，全國(guó)開(kāi)展腦-頸血管超聲一體化評(píng)估的單位僅為8 家。2016 年，隨著醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則的出臺(tái)，腦卒中防治更加科學(xué)規(guī)范，腦防委倡導(dǎo)的腦卒中防治適宜技術(shù)不僅得到國(guó)人百姓的認(rèn)可，也在行業(yè)內(nèi)得到更加廣泛的普及和應(yīng)用。2016—2019 年，開(kāi)展腦-頸血管超聲一體化評(píng)估的單位從8 家增至48 家，針對(duì)CEA 患者進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估的病例數(shù)量增長(zhǎng)了近3 倍，其中術(shù)前評(píng)估超過(guò)100 例的達(dá)到17 家（29.8%），術(shù)后評(píng)估超過(guò)80 例的達(dá)到20 家（35.1%）。

5 腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)的思考

近年來(lái)，我國(guó)腦卒中防治工作得到了深入推進(jìn)，取得了一定成效，腦卒中防治適宜技術(shù)在臨床實(shí)踐中得到廣泛運(yùn)用和推廣。腦防委始終將推進(jìn)腦卒中防治技術(shù)作為腦卒中防治工作的重要舉措，依托卒中中心建設(shè)，建立腦卒中防治適宜技術(shù)培訓(xùn)基地，開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)班和沙龍，有力地提升了廣大醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平，使更多的患者受益于腦卒中防治適宜技術(shù)的推廣和普及，取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

腦-頸血管超聲一體化評(píng)估作為腦卒中適宜技術(shù)之一，能夠?qū)︻i部與腦部的血管大小、形態(tài)、回聲特征進(jìn)行直觀地觀察，從而能夠明確不穩(wěn)定斑塊的存在情況[26]。將腦-頸血管超聲一體化評(píng)估模式應(yīng)用在血運(yùn)重建手術(shù)的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后隨訪，不僅拓展了血管超聲的臨床應(yīng)用范圍、提升了血管超聲臨床應(yīng)用價(jià)值，更為臨床頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中患者的血運(yùn)重建手術(shù)保駕護(hù)航，提高了手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后效果。大力推廣腦-頸血管超聲一體化評(píng)估技術(shù)，將有力地推動(dòng)卒中中心建設(shè)，把腦卒中防治工作不斷引向深入，持續(xù)提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)腦卒中防治水平。