膝骨關節炎中醫外治法研究進展

趙繼陽 陳黎明 郭盛君 李曉亮 白 晶 許根榮 馬玉峰 王慶普

北京中醫藥大學第三附屬醫院創傷關節科，北京 100029

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節軟骨退變和繼發性骨質改變為特征的慢性關節疾病[1]，是骨科的常見病、高發病，病情遷延難愈，晚期致殘率高，嚴重影響患者的正常工作與生活，帶來巨大的社會經濟學負擔[2]。有研究表明，現階段我國KOA患病率為18%，女性患病率明顯高于男性[3]，此數據隨著我國老齡化社會的進入正在逐年增加。中醫外治法遵循整體觀念、辨證論治及骨傷科病位辨證的指導原則，在長期的臨床應用中取得了滿意的療效，現將KOA 治療中常用的中醫外治法及其作用機制綜述如下：

1 藥物治療

1.1 燙熨療法

中藥燙熨療法是將藥物加熱后，對病灶進行局部外治的一種治療方法。馬英蕊等[4]指出本法可集藥物療法及溫熱療法為一體，通過溫熱作用，加速藥物的經皮吸收，并利用其對皮膚的持續升溫作用，擴張局部皮膚血管，增加局部血液供應，刺激神經系統，增強新陳代謝，改善人體的分泌排泄功能，從而提高透皮吸收能力，促進組織的自我修復，從而達到治療效果，在臨床中應用此法治療KOA，獲得了比神燈組、活血止痛膏組更優的療效。余學堂[5]應用中藥燙熨聯合貼敷法治療KOA 獲得了較玻璃酸鈉關節注射更高的療效。

1.2 熏蒸（洗）法

中藥熏蒸或熏洗法是利用藥物煎煮或蒸煮時產生的蒸汽或加熱后的藥液，對患處進行局部治療的方法。本法除了可發揮中藥本身舒筋活絡、散寒除濕等功效外，同時具有熱輻射作用，能夠擴張血管，促進血流運行，使關節及局部組織得到濡養，并加快炎癥物質吸收，減少神經血管刺激[6-7]。張艷珍等[8]應用祛濕散寒方熏蒸治療腎虛寒濕型KOA，在緩解癥狀、改善關節功能等方面均獲得優于扶他林治療組的療效。王賓[6]應用海桐皮湯熏蒸輔助玻璃酸鈉注射治療KOA，獲得了比玻璃酸鈉注射加洛索洛芬鈉片口服更佳的療效，分析可能與海桐皮湯各藥效成分可從多靶點、多途徑產生抗炎、鎮痛、消腫、延緩關節退變及促進關節軟骨修復等作用有關[9]。劉芬之等[10]應用中藥熏洗聯合西藥治療KOA，獲得了比玻璃酸鈉關節腔注射加口服雙氯芬酸鈉緩釋片更優的療效。

1.3 敷貼法

敷貼法是將中藥制成散劑、膏劑或巴布劑，直接敷貼于患處，通過藥物滲透入體內，以達到活血祛瘀、舒筋活絡、補肝腎、強筋骨等治療效果，因其遵循中醫骨傷科“病位辨證”的辨證理論，具有良好的靶向作用。對于此法的作用機制，許多學者進行了大量的基礎和臨床研究，可大致概況為：可通過調節異常的細胞因子、清除過多的氧自由基、增加軟骨細胞的活力，促進軟骨細胞的增殖、降低骨內壓、抗炎、消腫、減輕疼痛等作用機制來起到臨床療效[11-12]。孟君等[13]應用通氣散外敷治療KOA，對治療效果應用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分進行評價，獲得了85%的有效率。

1.4 離子透入

中藥離子透入是通過電流將藥物以離子方式導入皮膚，通過皮膚生物膜使藥物進入組織或體液循環的一種療法[14]。該療法可將中藥治療、穴位治療及電療相結合，有效增加藥物的透入及吸收，快速改善局部循環，達到降低炎癥因子水平的效果。辛曉春等[15]通過丹紅散離子導入治療瘀血痹阻型KOA，發現較磁熱療法能更大幅度減輕患者的疼痛，改善臨床癥狀和體征。彭力平等[16]通過中藥透入儀將牛膝醇提取物透入患者膝關節進行定向治療收到良好效果。

1.5 中藥塌漬

中藥塌漬療法是將中藥包煎煮后濕敷于患處，并結合TDP 燈照射的一種外治法。其作用機制一方面來自于藥物本身的活血止痛、舒經活絡、溫經散寒等作用；另一方面來自于藥物加熱后產生的熱能，二者協同作用，可促進血液循環，改善局部組織的代謝速度，從而達到緩解疼痛，改善關節功能的目的[17-18]。大量的臨床研究及動物實驗表明，塌漬療法治療KOA，可顯著改變關節液中炎癥因子及KOA 相關信號通路的表達，從而改善關節軟骨的病理改變，進而起到良好的治療效果[19-20]。

2 非藥物治療

2.1 按摩手法

傳統的按摩及理筋手法，具有活血化瘀、舒筋活絡、通利關節等作用，在KOA 的治療中可有效緩解疼痛、腫脹及活動受限情況。對于其作用機制可大致概況為：改善軟骨代謝，調節炎癥因子及蛋白酶，改善局部循環系統，調整整合素的親和力從而影響力-電轉換，提供氧自由基清除能力，抗炎鎮痛，修復軟組織等[21]。曲崇正等[22]通過研究發現，推拿可通過下調KOA大鼠滑膜組織TRAF6、NF-κBp65 mRNA和蛋白的表達，減輕滑膜炎癥反應，從而起到消炎止痛的作用，最終達到防治膝骨性關節炎的目的。莊金剛等[23]應用“以筋代骨”六步手法推拿治療早期膝關節炎獲得了優于沖擊波治療組的療效。

2.2 運動療法

傳統的太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經等練功方法，被廣泛應用于骨關節疾病的預防和治療中，其療效在既往的研究中被廣泛報道。但目前應用最廣泛、療效最確切的當屬太極拳。曾令烽等[24]對國內外8 個數據庫及大學圖書館藏雜志，進行了自建庫至2017 年10 月傳統運動療法治療KOA 的隨機對照試驗，并進行meta 分析，發現太極拳對于膝關節炎患者疼痛改善及關節功能影響發揮確切的積極作用。

2.3 針灸

針灸治療KOA 是通過針刺、艾灸、溫針灸等手段對KOA 進行循經治療或局部治療的一種常用外治法。對于其作用機制，姜春元[25]進行了詳細的概述：指出此法可調節破骨細胞分化抑制因子、炎癥因子、生長因子、羧化基質谷氨酸蛋白、前列腺素E2及一氧化氮等在關節液中的水平，調節相關激素及蛋白水平促進軟骨修復，同時還可調節關節及韌帶力學平衡。彭銳等[26]通過研究發現溫針灸可調節大鼠KOA 模型軟骨細胞ROCK/LIMK1/Cofilin 蛋白表達，來起到對KOA的治療作用。陳鋒等[27]應用溫針灸治療KOA 在總有效率、疼痛及臨床癥狀緩解及功能改善等方面獲得了優于西藥治療組的結果。

2.4 針刀

針刀療法是將西醫外科手術相關理論和中醫針刺療法相關理論相結合，將針刺療法的針和手術療法的刀融為一體，對病變部位進行刺入后行切割、松解等手法，以治療病痛的一種治療方法。鄧德萬等[28]總結針刀治療KOA 的作用機制后發現，該療法可調節MMPS/TIMPs 平衡，降低白細胞介素、腫瘤壞死因子-α、轉化生長因子-β 的表達，調控相關信號通路的傳導，恢復膝關節生物力學平衡，調節骨內血液循環，抑制脊髓水平相關神經遞質釋放，降低傷害性刺激信號傳入，從而緩解關節軟骨損傷與關節退變，減輕疼痛癥狀，提高患者生活質量，進而發揮針刀治療KOA 的作用。

3 總結

KOA 屬中醫學“骨痹”“痹病”“膝痹”等范疇。對于其發病機制《素問·痹論》曰：“痛者寒氣多也，有寒故痛也。”認為大多數疼痛均與寒有關。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”認為痹病的發生與風寒濕邪侵襲導致經絡不通或經脈失養有關。而《素問·上古天真論篇》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發去，形體皆及。”認為肝腎虧虛是筋骨功能減退的原因。《張氏醫通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”也指出本病是在肝腎虧虛前提下的外邪侵襲所致。《素問·痹論篇》曰：“痹在骨則重；在于脈則血凝而不流；在筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”其指出痹病的發展是由輕到重、由淺到深、由筋到骨的過程。可見膝痹的發病，是內外因交互作用的結果，在診治時應做到標本兼顧。

目前對于KOA 的治療，無論中醫還是西醫均主張階梯性治療方案[29-30]，而中醫藥外治法以其“內病外治、由表透里、舒筋通絡、直達病所”等特點，可在KOA 發病的全程進行防治，且不會產生口服藥帶來的胃腸道刺激、耐藥性及高過敏性等風險，又因其具有無創傷、操作靈活簡便、費用低廉等優勢，在臨床治療中被越來越多的患者所采納。