15例不完全川崎病患兒臨床特點及診療情況的分析

張媛昊，蔣訓楠，張宗玉，馬 楊

（貴州省安順市人民醫院，貴州 安順 561000）

川崎病（Kawasaki disease）又叫皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性出疹性疾病。1967年日本的川崎富作醫師首次報道此病，故將此病命名為川崎病。5歲以下的嬰幼兒是此病的高發群體，且男性患兒的數量多于女性患兒。目前，臨床上尚未徹底闡明川崎病的發病原因。有研究指出，川崎病的發生可能與小兒免疫功能發育不成熟、易受到外界致病菌侵襲等有關[1]。不完全川崎病（Incomplete kawasaki disease，IKD）是指與典型川崎病的診斷標準不完全符合的一類川崎病。有報道稱，IKD患兒占川崎病患兒總數的10%～35%。本文主要是對15例IKD患兒的臨床特點及診療情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2015年1月至2019年9月期間我院收治的15例IKD患兒。其中，排除病歷資料缺失、合并有先天性疾病或其他嚴重的器質性疾病、對本研究中所用的藥物過敏或中途轉院的患兒。在這些患兒中，有男10例，女5例；其年齡為2～6歲，平均年齡為（4.01±1.58）歲。

1.2 IKD的診斷標準

1）發熱持續5 d以上，且引起發熱的原因不明。2）原接種卡介苗的瘢痕處再現紅斑。3）發病早期肛周或會陰部潮紅，發病后期肛周脫皮，且脫皮的時間較指（趾）端脫皮早。4）進行超聲心動圖檢查可見冠狀動脈灰度增強、擴張、管腔不規則，可出現動脈瘤、二尖瓣反流、心包積液等改變。5）進行實驗室檢查的結果是：血清C反應蛋白（CRP）的水平≥30 mg/L，血沉的水平≥40 mm/h，血漿白蛋白的水平≤30 g/L，白細胞（WBC）計數≥15×109/L，血清谷丙轉氨酶（ALT）和血漿腦利鈉肽（BNP）的水平升高，尿白細胞的數量≥10個/HP，病程超過7 d后血小板計數≥450×109/L。以上實驗室指標需同時符合3項以上方有診斷意義。6）進行裂隙燈顯微鏡檢查可見前葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎，角膜后光帶與晶體前光帶、虹膜間出現沉著物，前房閃輝。若患兒符合第1條（必備）及2～6條中的任意四條，即可診斷其發生IKD；若患兒符合第1條（必備）及2～6條中的任意三條，且存在冠狀動脈瘤，也可診斷其發生IKD。

1.3 方法

對這15例患兒的病歷資料進行回顧性研究，分析并總結其臨床特點、診療情況及預后。

2 結果

2.1 這15例患兒的臨床特點及診療情況

這15例患兒均存在發熱、淋巴結腫大的表現，其發熱持續的時間均超過5 d，且發熱原因不明。其中，有2例患兒出現結膜充血的表現，有5例患兒出現口唇潮紅的表現，有9例患兒血清CRP的水平升高，有5例患兒血沉的水平升高，有1例患兒發生冠狀動脈病變。根據這些患兒的臨床表現、各項實驗室指標及進行超聲心動圖檢查和裂隙燈顯微鏡檢查的結果，并排除其他疾病，診斷其發生IKD。這些患兒的病情在得到確診后，用阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達莫和維生素E對其進行治療。阿司匹林的用法是：口服30～50 mg·kg-1·d-1，熱退后48～72 h將劑量降至3～5 mg·kg-1·d-1，連續用藥6～8周后視患兒冠狀動脈的情況逐漸減停藥物或延長服藥的時間。丙種球蛋白的用法是：用此藥對患兒進行1次沖擊治療，即2 g/kg靜脈滴注。雙嘧達莫的用法是：口服3～5 mg·kg-1·d-1。維生素E的用法是：口服20～30 mg·kg-1·d-1。

2.2 這15例患兒的預后

經上述治療，這15例患兒中有14例患兒的體溫得到有效控制，有1例患兒在接受2次丙種球蛋白沖擊治療+甲基潑尼松龍（用藥劑量為2 mg·kg-1·d-1，用藥方法為靜脈滴注）治療后體溫得到有效控制。經治療，這些患兒的淋巴結腫大和結膜充血明顯好轉，治療后1個月其均出現不同程度的甲床皮膚交界處脫皮及肛周脫皮的表現，治療后3個月其血常規、血沉、凝血功能、心電圖等指標均恢復正常。對這些患兒進行2年的隨訪顯示，其病情未再復發，各項臨床指標均正常，未出現冠狀動脈持續病變或病變反復發作的情況。

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎性病變為主要特征的疾病。嬰幼兒是此病的高發群體。此病患兒的臨床表現主要是發熱、皮疹、頸淋巴結腫大、口腔黏膜彌漫性充血、前葡萄膜炎、結膜充血等，部分患兒可出現嚴重的心血管并發癥。有報道稱，未經治療的川崎病患兒心血管并發癥的發生率高達15%～25%[2-3]。鄧永超等[4]研究指出，川崎病患兒血清C反應蛋白水平的升高可能是導致其發生心血管并發癥的主要因素之一。此病全年均可發生，但好發于冬春兩季，這一季節性發病的特點提示川崎病的發生可能與病毒感染有關[5-7]。日本川崎病研究組于2002年2月修訂了川崎病的診斷標準，并經第七屆國際川崎病大會討論通過后發表于Pediatrics International（2005）上，具體的診斷標準是：1）發熱持續5 d以上。2）雙側眼結膜充血。3）口唇潮紅、干裂、楊梅舌、口腔咽部黏膜彌漫性充血。4）出現不定形皮疹。5）四肢末端發生變化，急性期出現手足硬性水腫、掌跖及指（趾）端紅斑等表現，恢復期出現指（趾）末端甲床皮膚交界處膜樣脫皮等表現。6）出現急性非化膿性頸淋巴結腫大。在這6項診斷標準中，若患兒同時符合5項標準，即可診斷其發生川崎病。若對患兒進行二維超聲心動圖檢查或冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈病變，且同時排除其他疾病時，則其符合上述任意4項標準即可診斷其發生川崎病。美國心臟病協會（American Heart Association，AHA）提出的川崎病診斷標準是[8]：若患兒存在發熱的癥狀（必備，且發熱持續≥4 d）和上述2～6項標準中的任意四項，即可診斷其發生川崎病。IKD是川崎病的常見類型之一。大量的研究證實，臨床上診斷IKD的標準與診斷川崎病的標準存在一致性[9]。現階段臨床上在診斷IKD時有著較高的漏診率和誤診率，這主要與IKD患兒的特異性表現較少有關[10]。本研究的結果顯示，這15例IKD患兒除了存在發熱及淋巴結腫大的表現外，其余癥狀均不典型，其各項實驗室指標也不典型。在本研究中，有14例患兒使用阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達莫和維生素E進行治療后病情明顯改善。本研究中有1例患兒經上述治療效果不佳，在接受2次丙種球蛋白沖擊治療+甲基潑尼松龍治療后病情才得到緩解。該患兒所患的IKD被臨床上稱為靜脈注射用丙種球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）無反應型IKD。IVIG無反應型IKD/川崎病的診斷標準是：應用IVIG 36 h后發熱不退（體溫≥38℃），或應用IVIG 2～7 d后癥狀（發熱+至少一項主要癥狀）再次出現。臨床上治療IVIG無反應型IKD/川崎病的方法有：1）追加一次IVIG（用量為2 g/kg）沖擊治療，此藥的總劑量不可超過4 g/kg。2）靜脈滴注或推注甲基潑尼松龍，劑量為2 mg·kg-1·d-1，連續用藥3 d，待患兒退熱后讓其口服潑尼松，并逐漸減量，共用藥6周。3）靜脈滴注甲基潑尼松龍，劑量為20～30 mg·kg-1·d-1，連續用藥1～3 d，待患兒退熱后讓其口服潑尼松，劑量為2 mg·kg-1·d-1，每天分2次服用；待其血清CRP的水平恢復正常后將潑尼松的用量減至1 mg·kg-1·d-1，頓服，連續用藥2周后逐漸減量至停藥。4）口服潑尼松，劑量為1～2 mg·kg-1·d-1，待患兒退熱后逐漸減量，共用藥4～6周。5）靜脈滴注5～10 mg/kg的英夫利昔單抗，共用藥1次。6）靜脈滴注5 000 U/kg的烏司他丁，每天用藥1～3次，共用藥1～5 d。7）對接受藥物治療無效或效果不佳的患兒進行血漿置換治療。本研究中未采用英夫利昔單抗、烏司他丁及血漿置換療法對IKD患兒進行治療。這與本研究的病例數較少、治療的難度不大有關。

綜上所述，IKD患兒的臨床表現不典型，主要為發熱、淋巴結腫大等，故在診斷其病情時需從多方面考慮。用阿司匹林、丙種球蛋白等藥物對此病患兒進行治療通常可取得良好的效果，但必要時需為其應用糖皮質激素并加大丙種球蛋白的用量。