自體髂脛束在關節鏡下膝關節韌帶重建術中的應用價值

盧曉斌，葉慶玉

（莒南縣人民醫院，山東 莒南 276600）

膝關節交叉韌帶損傷及側副韌帶損傷是一種較為常見的運動醫學損傷[1]。研究發現，在由急性創傷導致的膝關節腫脹患者中，有72%的患者伴有前交叉韌帶損傷及側副韌帶損傷。前交叉韌帶損傷及側副韌帶損傷患者膝關節的穩定性及功能會受到嚴重的影響。如果采取的治療方法不當，會導致此病患者的半月板、膝關節軟骨進一步受損，甚至可引起創傷性關節炎[2]。對此病患者進行韌帶重建術，可修復其受損韌帶，重建其膝關節的穩定結構[3]。在對膝關節交叉韌帶損傷合并內側副韌帶損傷患者進行手術期間，如果同時重建至少2條膝關節韌帶，需要切取雙側的腘繩肌腱，這會增加手術帶來的副損傷。如何能一次性地完成多條膝關節韌帶的重建是目前臨床上研究的熱門。近年來，我院將自體髂脛束應用于關節鏡下膝關節韌帶重建術中，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年至2019年期間莒南縣人民醫院收治的16例膝關節韌帶損傷患者。在這些患者中，有男性患者10例，女性患者6例，其年齡為24～64歲；其中，有膝關節前交叉韌帶損傷患者10例，有膝關節前交叉韌帶損傷合并內側副韌帶損傷患者6例。這些患者的病情均經體格檢查、MRI檢查等綜合檢查得到確診。

1.2 手術方法

這些患者入院后，均采用自體髂脛束對其進行關節鏡下膝關節韌帶重建術，方法是：使患者取仰臥位，對其手術部位進行常規的消毒、鋪巾。對患者進行全身麻醉后，將患者膝關節的前內側作為手術的入路，置入關節鏡，對其膝關節進行檢查，確認其膝關節韌帶受損的情況。在膝關節髕韌帶前方偏內側做一個切口，顯露髕韌帶、髕骨及脛骨結節，切取長為10 cm、寬為3 cm的髂脛束。將骨塊修整成圓柱形，測量骨塊的直徑，制備髂脛束肌腱。在關節鏡下進一步探查患者前交叉韌帶受損的情況，保留斷裂韌帶的殘端，用刨刀刨除斷裂前交叉韌帶的體部，定位前交叉韌帶受損處。將脛骨骨道出口點定位在前交叉韌帶殘端中心后內2 mm處，使脛骨骨道位于外側半月板游離緣與內側髁間棘中點連線處，與脛骨平臺成角45°，并與脛骨矢狀面成20°夾角。使患者屈膝90°，根據髂脛束的直徑鉆好脛骨通道。從股骨通道引入并拉緊髂脛束肌腱，分別在脛骨骨道處收緊。使患者屈膝，活動其膝關節，使移植肌腱與骨道相匹配。對于單純發生前交叉韌帶損傷的患者，在脛骨骨道擰入合適長度的界面骨螺釘。若同時重建內側副韌帶，則將剩余的肌腱按內側副韌帶的走行重建于內側副韌帶的股骨止點處。在膝關節腔內放置引流管，連接引流袋進行引流。手術后，為這些患者常規使用廣譜抗生素治療24 h。在手術后48 h內，若患者的引流量＜50 mL，為其拔除引流管。使用膝關節支具固定患者的膝關節，使其屈膝20°～30°。待患者手術部位的疼痛感有所減輕，開始指導其進行膝關節不負重功能康復鍛煉、直腿抬高股四頭肌肌力訓練。在手術后4周，指導患者扶拐行走。在手術后8周，逐漸對患者進行膝關節負重功能康復鍛煉。

1.3 手術效果的評定標準

在手術前后，分別采用膝關節HSS評分對兩組患者患側膝關節的功能進行評估。此評分標準中包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩定性（10分）六部分內容，總分為100分。這些患者手術效果的評定標準是：1）優：手術后，患者膝關節HSS評分為85～100分。2）良：手術后，患者膝關節HSS評分為70～84分。3）可：手術后，患者膝關節HSS評分為60～69分。4）差：手術后，患者膝關節HSS評分＜60分。手術效果的優良率=（手術效果為優的例數+手術效果為良的例數）/總例數×100%。

2 結果

手術后，這些患者手術的切口均一期愈合，均未發生切口感染的情況。手術后對這些患者均隨訪3個月～1年。在這些患者中，手術效果為優、良、可、差的患者分別有4例、10例、2例、0例，其手術效果的優良率為87.50%。

3 討論

膝關節前交叉韌帶損傷患者常合并不同程度的內側副韌帶損傷、半月板損傷、關節囊損傷，其患側膝關節的穩定性可受到影響。自2018年開始，我科將自體髂脛束作為移植物應用于關節鏡下膝關節韌帶重建術中。在對膝關節韌帶損傷患者進行膝關節韌帶重建術期間，通過改善移植物、固定方法、韌帶重建方法及骨隧道內口定位法，取得了令人滿意的手術效果。過去，臨床上主要是采用自體腘繩肌腱重建膝關節的交叉韌帶，用擠壓釘固定韌帶的兩端，將擠壓釘固定在腱骨隧道中，但易引發移植物不穩定的情況，使患者出現膝關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥。近年來的研究結果顯示，在對膝關節韌帶損傷患者進行膝關節韌帶重建術期間，采用界面擠壓釘固定移植物的兩端，可明顯增強移植物的穩定性。在手術后早期，患者即可在支具的保護下進行康復鍛煉。

膝關節前交叉韌帶損傷多合并內側副韌帶損傷、前交叉韌帶損傷等多韌帶損傷。在對膝關節韌帶損傷患者進行膝關節韌帶重建術時，需要重建、修復至少2條韌帶。如何最大程度地避免患者的膝關節發生二次創傷一直是臨床研究的重要課題。髂脛束的解剖學特點決定了采用髂脛束對膝關節韌帶損傷患者進行關節鏡下膝關節韌帶重建術存在以下4個方面的優勢：1）髂脛束的取材廣泛、充裕，最長可達40 cm。2）髂脛束的制備過程較為簡單。3）髂脛束為患者自體組織，使用后不會發生免疫排斥反應。4）移植髂脛束組織的營養來源豐富，包括關節滑液、組織間液及骨愈合后重建的血供系統[4-6]。在對膝關節韌帶損傷患者進行關節鏡下膝關節韌帶重建術時，能使用髂脛束同時重建前交叉韌帶和內側副韌帶，手術效果優良。在對膝關節韌帶損傷患者進行關節鏡下膝關節韌帶重建術時，可制備30～40 cm的髂脛束，為重建后交叉韌帶提供解剖學基礎。

修復受損膝關節韌帶的解剖結構是恢復膝關節功能的有效方法。而重建等長的膝關節韌帶是修復膝關節韌帶解剖結構最基本的要求。重建等長膝關節韌帶的關鍵是確保鉆孔定位準確、重建韌帶的張力合適[7]。髂脛束的長度及張力均符合上述要求。需要注意的是，在肌腱移植前，需將肌腱進行預張，并在股骨外側壁止點進行加強縫合，以避免移植物在骨隧道內發生“橡皮條伸縮效應”。在手術期間不切斷髂脛束的股骨端，能較好地恢復此處的血供，有利于患者本體感覺的恢復[8-9]。

本次研究的結果證實，將自體髂脛束應用于關節鏡下膝關節韌帶重建術中的效果較為理想。