微創手術治療腰椎管狹窄癥的進展

鄔尚忠

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院脊柱外科，廣西 南寧 530011）

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis）是指由于各種原因導致腰椎管的徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經根，從而引起相應神經功能障礙的一種疾病[1]。此病的發病機制較為繁雜，與先天性腰椎管狹窄、腰椎退變性病變、腰椎外傷等多種因素有關。40歲以上的中老年人是腰椎管狹窄癥的主要發病人群。此病患者在靜息狀態下通常無明顯癥狀，在行走一段時間后會逐漸出現下肢無力、疼痛、麻痹等癥狀，需坐下或蹲下休息。對此病患者進行藥物治療或物理治療的效果一般，其病情改善的程度有限。目前，臨床上對腰椎管狹窄癥患者主要是進行手術治療，以徹底解除其硬膜囊、脊髓或神經根受壓的情況[2]。采用常規的經后路椎體間植骨融合術、后路椎板切除減壓術等手術治療腰椎管狹窄癥雖然可取得良好的效果，但手術切口較大，易損傷病變周圍的正常組織，患者術后康復的時間較長。另外，進行此類手術還需要剝離椎旁肌，易引起神經源性病變，導致患者術后出現慢性腰痛等并發癥[3]。在本文中，筆者就微創手術治療腰椎管狹窄癥的進展進行綜述。

1 小切口開窗減壓術

針對脊柱穩定性無明顯喪失的腰椎管狹窄癥患者，單純對其實施小切口開窗減壓術即可緩解其臨床癥狀。進行小切口開窗減壓術對患者造成的創傷較輕，手術的風險較低，且能保證患者的療效。趙大勇[4]研究指出，用小切口開窗術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥的效果顯著，具有手術的時間短、患者術中的出血量少及術后疼痛輕等優點，且術后其腰椎神經功能的恢復情況良好。用該手術治療腰椎管狹窄癥時無需將非致病性骨質切除，對周圍組織造成的損傷較小，可保障患者脊柱的穩定性，有利于其術后早期活動及進行康復鍛煉。

2 椎間盤鏡下腰椎管減壓術

椎間盤鏡是一種自平衡、可動式的內窺鏡系統，在椎間盤鏡下可從不同角度觀察病變的情況并進行手術操作。其工作原理是通過光學纖維將光束傳到內窺鏡物鏡的前端，照亮被觀察的物體，然后依靠透鏡的成像、放大技術獲得清晰的圖像，從而實現對深部微小病變的觀察。近年來，椎間盤鏡下腰椎管減壓術在腰椎管狹窄癥的治療中應用越來越廣泛。郭存等[5]研究發現，對復雜腰椎管狹窄癥患者進行椎間盤鏡下單側開窗雙側減壓椎體間融合術可顯著緩解其臨床癥狀，減輕其疼痛的程度，改善其脊柱的功能。張春霖等[6]研究指出，用椎間盤鏡下腰椎管減壓術治療腰椎管狹窄并失穩癥可獲得較好的近遠期療效。

3 經皮椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術

進行經皮椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術可經后路椎板間隙入路，尤其適用于治療中央型椎管狹窄和側隱窩狹窄。但其對椎間孔狹窄、椎間孔外區域狹窄的減壓效果不明顯。在進行該手術時，可經棘突旁的切口將內窺鏡置入椎間板的間隙內，在內窺鏡下將病變椎體頭尾兩端的椎板切除，并切除部分黃韌帶與關節內側，進而可達到減壓的目的。王亮等[7]對126例退變性腰椎管狹窄癥患者進行研究，采用經皮椎板間入路內窺鏡下減壓術對這些患者進行治療，結果顯示，其術中均未出現硬膜囊撕裂、神經根損傷等并發癥，術后其視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）的評分和Oswestry功能障礙指數問卷表（Oswestry disability index，ODI）的評分均優于術前。由此可見，用該手術治療退變性腰椎管狹窄癥具有術中損傷小、術后患者的疼痛輕及療效確切等優點。李賽等[8]研究指出，對腰椎管狹窄癥患者進行經皮椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術可通過相對短的距離到達狹窄區域，能對中央型椎管狹窄與側隱窩狹窄進行充分減壓，且對術中減壓困難者也較易轉為進行開放手術。

4 經皮椎間孔入路內鏡下腰椎管減壓術

進行經皮椎間孔入路內鏡下腰椎管減壓術能對患者的椎間孔狹窄及同側側隱窩狹窄進行充分減壓，但其對中央型椎管狹窄的減壓效果較差。該手術可在局部麻醉下進行，術中一般選取后正中線一側進行穿刺，將椎間孔鏡通過椎間孔內的Kambin三角置于椎管內，并在椎間孔鏡下完成椎管減壓等操作[9]。蔣毅等[10]研究指出，在局麻下采用經皮椎間孔及椎板間聯合入路內窺鏡下腰椎管減壓術治療混合性腰椎管狹窄癥的效果顯著，具有安全有效、患者術后恢復快、住院的時間短等優點。此法尤其適用于麻醉風險高的患者。進行經皮椎間孔入路內鏡下腰椎管減壓術時切開的范圍較小，不必過多咬除后路椎板與關節突，不會對韌帶及椎旁肌肉造成較大的影響，能顯著降低患者術后腰椎不穩定的發生率。

5 可擴張通道系統輔助椎間盤鏡下經椎間孔腰椎椎體間融合術

目前，臨床上采用微創手術治療腰椎管狹窄癥的原則主要是為受壓的硬膜囊、脊髓或神經根徹底減壓，保障骨性結構的完整，減輕脊椎周圍軟組織的損傷，盡可能地縮小手術切口，并盡量保證脊柱的穩定性。而單純采用腰椎管減壓術治療腰椎管狹窄癥難以有效地改善腰椎不穩定的情況，需要開展椎體間融合術。針對腰椎管狹窄癥伴脊柱不穩定的患者，采用可擴張通道系統（X-Tube）輔助椎間盤鏡下經椎間孔腰椎椎體間融合術對其進行治療可取得良好的效果。在進行該手術時，可通過最長肌與多裂肌的天然間隙入路，不必離斷多裂肌，對周圍的軟組織、血管及神經造成的損傷較小，能顯著減少患者術后的并發癥。高忠文等[11]研究指出，采用X-Tube輔助椎間盤鏡下經椎間孔腰椎椎體間融合術對合并有明顯椎間隙狹窄的退變性腰椎管狹窄癥患者進行治療可獲得滿意的療效。

6 極外側入路椎間融合術

極外側入路椎間融合術是近年來臨床上治療腰椎管狹窄癥的一種新術式。在進行該手術時，可經病變椎間隙側方的小切口進入腹膜后間隙，并經腰大肌到達病灶部位，完成植骨融合等操作。進行極外側入路椎間融合術可完整地保留前、后縱韌帶，術中通過前、后縱韌帶的張力作用可有效地恢復脊柱的正常序列及椎間隙的高度，矯正脊柱的側凸畸形，還能擴大神經根管，達到減壓的目的。段明陽等[12]對41例退行性腰椎管狹窄癥患者進行極外側入路椎體間融合術，結果顯示，術后患者的VAS評分、ODI評分、日本骨科協會評估治療分數（Japanese orthopaedic association scores，JOA）均較術前明顯改善，其手術節段的椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積、軸位椎管矢狀徑、椎管最狹窄處面積等指標均優于術前。徐燦華等[13]研究指出，用腰椎極外側入路椎間融合術治療腰椎融合術后鄰近節段病變的效果顯著，具有手術創傷小、用時短、術后患者的并發癥少及恢復快等優點。

7 小結

近年來，隨著我國老年人口的增多，腰椎管狹窄癥的發病率逐年升高[14]。為此病患者選擇一種安全有效的手術方式對改善其預后至關重要。由以上論述可知，用小切口開窗減壓術、經皮椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術、經皮椎間孔入路內鏡下腰椎管減壓術、極外側入路椎間融合術等微創手術治療腰椎管狹窄癥各具優勢。臨床上應根據患者的病情、骨質疏松的情況及個人意愿為其選擇合適的手術方式。需要注意的是，上述微創手術尚不能完全替代傳統的開放式手術[15]。另外，在手術前需對患者進行全面的評估，并掌握各種微創手術的適應證與禁忌證，以保障手術的有效性和安全性。