直腸癌合并化膿擬桿菌血流感染1例報道及文獻復習*

趙曉杰,孔菲菲,許晶晶,姜 飛,趙樹龍,馬 萍,康海全△

徐州醫科大學附屬醫院:1.檢驗科;2.腫瘤科，江蘇徐州 221000

化膿擬桿菌為革蘭陰性無芽孢厭氧菌，是條件致病菌，其引起血流感染是非常罕見的現象。近期，徐州醫科大學附屬醫院收治1例直腸癌患者，并從其血培養中分離出化膿擬桿菌，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，53歲，因“腹瀉伴大便帶血1年余”于2019年5月27日入院。患者既往體健。1年前無明顯誘因出現腹瀉伴大便帶血，血呈暗紅色附于大便表面；大便變細，大便次數增多為每天4～5次，伴里急后重感，排便時不伴疼痛，無肛門下墜感，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無發熱。飲食睡眠尚可，小便未見明顯異常。查體：神志清，精神可，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張；肝脾肋下未捫及，Murphy氏征陰性，移動性濁音陰性。直腸指檢：未觸及明顯腫物，退出指套有血染。輔助檢查：外院腸鏡示距肛門6 cm處見一腫物，占腸壁1周。病理檢查提示：直腸腺癌。

入院后完善相關檢查，腫瘤標記物癌胚抗原(CEA)為38.9 μg/L，腹部增強CT和腹部MR提示直腸中上段占位性病變，直腸周圍脂肪受累，直腸周圍多發增大淋巴結，PET-CT提示直腸中上段管壁明顯增厚，PDG攝取升高，SUVmax約為6.2。結合患者腸鏡病理及影像學檢查結果診斷：直腸癌伴腹膜后、盆腔多發淋巴結轉移。患者于6月7日進行局部放射治療，擬定計劃PTV 50 Gy/25 f，并同步口服卡培他濱治療，因陣發性快速室上性心律失常頻繁發作，中斷放化療，放射累計劑量：24 Gy/12 f。6月17日起患者出現發熱，最高體溫達39.6 ℃，伴畏寒、寒戰；血常規示：白細胞計數為6.8×109/L、中性粒細胞百分比為0.91；降鈣素原為0.05 μg/L，C反應蛋白為61.0 mg/L。患者發熱后立即送標本進行血培養，經驗性應用左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦，效果差，仍反復出現高熱，6月23日血培養報陽，經鑒定為化膿擬桿菌，應用甲硝唑500 mg q8h iv和頭孢哌酮/舒巴坦鈉2 g q12h iv，6月26日再次做兩套血液培養，血培養陰性，患者癥狀明顯改善，但仍有低熱，最高體溫達37.6℃。復查血常規：白細胞計數為7.5×109/L、中性粒細胞百分比為0.89；C反應蛋白為65.5 mg/L。查腹部彩超發現直腸周圍有一膿腫，對直腸膿腫進行經皮穿刺置管引流，細菌培養提示大腸埃希菌感染，根據藥敏分析結果予以甲硝唑500 mg q6h iv和頭孢哌酮/舒巴坦鈉4g q12h iv治療，7 d后患者體溫恢復正常出院。

2 討 論

化膿擬桿菌是一種無芽孢厭氧革蘭陰性棒狀菌，在血瓊脂平板上培養48 h后生長為直徑為1 mm的淺灰色、圓形、光滑、無溶血的菌落。1983年BENNO等[1]首次從豬的糞便和膿腫分泌物中分離化膿擬桿菌，隨后有研究報道其存在于狗[2]和貓[3]的口腔菌群中。該菌已被確定為狗或貓咬傷后引起嚴重人類傷口感染的重要病原體[4]。但該菌引起的菌血癥和軟組織感染很少報道，2011年MADSEN等[5]報道了1例貓咬傷后患者血液中培養出化膿擬桿菌的病例，該菌株對青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、甲硝唑和克林霉素敏感。本研究中病例為晚期直腸癌患者，經過放射治療10 d后血液中檢出化膿擬桿菌。本病例為腸道腫瘤患者合并化膿擬桿菌血流感染，而且無狗或貓咬傷或接觸史，在國內報道較少，值得臨床重視。

大腸埃希菌是臨床分離的革蘭陰性桿菌中最為常見的菌種之一，也是最為常見的血流感染病原菌之一[6]。大腸埃希菌血流感染多來自尿路、腸道等感染灶。2011年中國細菌耐藥監測網顯示血標本臨床分離菌中大腸埃希菌最為常見，居最常見細菌的第2位[7]。本研究中于腫瘤放化療患者膿腫穿刺液中檢出大腸埃希菌，藥敏分析結果顯示對左氧氟沙星耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦鈉敏感，經過膿腫引流，并根據藥敏分析結果選擇頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療7 d后體溫恢復正常。張彩麗等[8]報道聚酮合酶基因陽性大腸埃希菌可產生多聚乙酰肽結構的細菌毒素，從而對真核細胞產生遺傳毒性，可通過局部炎性反應微環境損傷DNA，加速細胞衰老，促進腫瘤細胞增殖等，這一系列病理、生理反應參與結直腸癌的發生和發展。本病例檢出的大腸埃希菌是否對該直腸癌患者病情發展起促進作用還需要進一步研究。

檢索1980—2020年文獻，以Bacteroides pyogenes為關鍵詞在PubMed對英文文獻進行檢索，以化膿擬桿菌為關鍵詞在萬方數據庫對中文文獻進行檢索，檢索到的文獻均為英文文獻，2014年DARWAZEH等[9]報道了第1例因化膿擬桿菌而引起腹股溝軟組織感染的病例，該患者有糖尿病史，無動物咬傷史，僅有狗接觸史，該菌對大多數抗厭氧菌感染的抗菌藥物敏感。該病例提示對于免疫功能低下的患者如果有狗或貓的接觸史，即使沒有動物咬傷史，也應懷疑其有感染化膿擬桿菌的可能，并應使用適當的抗菌藥物。另有研究報道，1例肝膿腫患者使用哌拉西林/他唑巴坦2.25 g q6h，經過12 d的治療，在其肝膿腫和血液中都無法檢測到化膿桿菌[10]。本研究中患者放療10 d后出現發熱，血培養結果提示革蘭陰性菌感染可能性較大，經驗性采用左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦治療5 d效果不佳，第6天鑒定結果為化膿擬桿菌，參考《熱病》應用甲硝唑和頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，用藥4 d后癥狀明顯好轉但仍有低熱，穿刺液培養鑒定為大腸埃希菌，根據藥敏分析結果調整劑量，用藥7 d后患者無發熱，血培養陰性。以上診療過程提示臨床在遇到腸道腫瘤放化療患者不明原因發熱時，應考慮是否存在化膿擬桿菌引起的菌血癥，同時在面對反復難治性的發熱患者時應該查找是否存在感染灶，如存在感染灶，單純的抗菌藥物治療效果并不理想，應積極尋找感染灶、清除感染灶，并采集標本進行培養，然后根據藥敏分析結果選擇有效的抗菌藥物治療。

本研究中，患者混合感染化膿擬桿菌和大腸埃希菌，這種不尋常的腸道機會性致病菌感染提示如果患者存在腸梗阻、結腸炎或腫瘤等導致腹腔微環境改變的疾病，應高度警惕是否存在厭氧菌和需氧菌的混合感染。作為人類和動物腸道微生物菌群的組成部分，厭氧菌可以在跨越宿主的保護屏障后引起感染[11]。膿腫形成是革蘭陰性厭氧菌感染最常見的臨床表現，本病例中化膿擬桿菌也是在直腸膿腫形成后在患者血液中檢出。厭氧菌包括擬桿菌屬，對青霉素衍生物和β-內酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南、美羅培南、多利培南、厄他培南)和甲硝唑的組合敏感[12]。在以前報道的病例中，靜脈注射青霉素和口服苯氧甲基青霉素治療化膿桿菌是有效的[13]。靜脈注射哌拉西林/他唑巴坦也用于化膿擬桿菌繼發性肝膿腫菌血癥[10]。但本病例使用左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦治療效果欠佳，可能與合并大腸埃希菌感染有關。

新輔助放化療已經成為局部晚期直腸癌的標準治療，靶向藥物聯合新輔助放化療也得到了較理想的結果，但在殺傷癌細胞的同時，會對機體的骨髓造血系統和造血微環境造成損傷，導致粒細胞甚至全血細胞減少，發生骨髓抑制，進而易出現感染、骨折及骨折不愈合等并發癥。本研究提示，結腸癌患者在放化療期間出現發熱等感染癥狀時，應考慮到化膿擬桿菌感染的可能性。在細菌體外藥敏分析結果出來之前或無法做厭氧菌藥敏分析試驗時，可考慮選擇對化膿擬桿菌采用甲硝唑聯合頭孢哌酮/舒巴坦鈉等藥物進行抗感染治療。