球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療環(huán)咽肌失弛緩的研究進(jìn)展

王忠林 綜述，黃明勇 審校

(錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地疼痛康復(fù)科，湖北 隨州 441300)

1 環(huán)咽肌失弛緩的病理生理

環(huán)咽肌位于咽與食管交界處，維持張力性收縮狀態(tài)，接受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配[1-8]。環(huán)咽肌與下咽縮肌、甲狀咽肌共同構(gòu)成上食管括約肌，是咽與食管之間的屏障。環(huán)咽肌功能障礙的主要原因包括環(huán)咽肌收縮、舒張及協(xié)調(diào)功能紊亂，神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，咽腔壓力不足等[9-10]。環(huán)咽肌失弛緩指的是環(huán)咽肌張力異常升高或不能適時舒張，從而導(dǎo)致吞咽過程中的完全不開放、部分不開放、開放—松弛不協(xié)調(diào)等[11]，環(huán)咽肌失弛緩是常見的環(huán)咽肌疾病，鼻咽部的腫瘤、顱腦占位性病變、顱腦感染性病變、顱腦損傷、腦血管意外等均可造成環(huán)咽肌失弛緩[12]。環(huán)咽肌功能障礙多因神經(jīng)源性病變造成。其中，腦血管源性病因占4.25%[13]。延髓吞咽中樞主要調(diào)控環(huán)咽肌功能，所以環(huán)咽肌失弛緩的受損部位最常見于腦干。造成環(huán)咽肌的功能障礙的可能因素包括：環(huán)咽肌開放不完全，舌喉部無法完成整個前移和上提動作；舌骨喉部上抬動作不徹底；咽部推送力量欠佳，不足以推擠食團(tuán)前行[11]24-26。

2 環(huán)咽肌失弛緩的不良影響

環(huán)咽肌失弛緩會造成嚴(yán)重的吞咽功能障礙[14]。吞咽功能障礙患者會在整個吞咽過程中發(fā)生反復(fù)性的嗆咳，造成吸入性肺炎的風(fēng)險升高，同時，反復(fù)的嗆咳會讓患者出現(xiàn)吞咽恐懼，表現(xiàn)為不敢吞咽，這一后果直接導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝取不足、水分?jǐn)z入不足，在長期不干預(yù)的情況下，患者可以發(fā)生一系列不良后果[15-16]。所以，環(huán)咽肌失弛緩患者未能得到及時有效治療時，食團(tuán)雖然可以隨著咽的蠕動進(jìn)入環(huán)咽肌部位，但是環(huán)咽肌在此時仍然維持收縮狀態(tài)，就造成了食物殘留在食管上口，當(dāng)其進(jìn)入喉前庭或氣管，便會引起誤咽的發(fā)生[17]，長此以往，患者便可發(fā)生吸入性肺炎，營養(yǎng)缺乏，水、電解質(zhì)紊亂等，影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程[8]392-397。

3 球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩

正常情況下，環(huán)咽肌持續(xù)收縮可縮窄咽部，以此預(yù)防腹壓增高時食物反流到咽部的發(fā)生，同時防止吸氣時空氣被吸入胃內(nèi)[18-23]。在正常吞咽、嘔吐或噯氣時，環(huán)咽肌會呈現(xiàn)舒張狀態(tài)，但是該肌的肌纖維在此刻仍存在被動彈性收縮力。在吞咽過程中，在食團(tuán)刺激、舌骨上肌群牽引二者的協(xié)同作用下，腦干吞咽中樞接收到有效外周刺激信號，然后調(diào)控環(huán)咽肌使其松弛[24]。在通向環(huán)咽肌運動神經(jīng)元的信息通路上，存在一個特殊的皮質(zhì)—延髓路徑，當(dāng)病理改變影響該路徑時，環(huán)咽肌便會松弛受限。在腦梗死患者中，特別是腦干梗死患者，環(huán)咽肌失弛緩發(fā)生率可高達(dá)80%以上。現(xiàn)階段，神經(jīng)源性疾病引起的環(huán)咽肌失弛緩的有效治療已成為吞咽功能障礙治療方面的重點。神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩首選局部分級多次球囊導(dǎo)管漸進(jìn)均勻性擴(kuò)張術(shù)治療，該操作簡便可行、安全可靠、微創(chuàng)、患者可有較好依從性。該方法作用機制有二：一是環(huán)咽肌部位直接被注水球囊機械擴(kuò)張，使環(huán)咽肌張力和彈力趨向正常化；二是醫(yī)患雙方主動互動配合完成的重復(fù)性吞咽功能訓(xùn)練可反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼而激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，環(huán)咽肌功能得以完善[25]。具體來闡述，患者接受球囊擴(kuò)張術(shù)時，環(huán)咽肌被機械反復(fù)擴(kuò)張、牽拉致使肌張力降低，從而提升吞咽的順應(yīng)性，重復(fù)性的擴(kuò)張訓(xùn)練會在外周形成反饋信號，直接傳導(dǎo)至中樞，作用于各個運動神經(jīng)核團(tuán)，最終調(diào)控吞咽肌群。患者接受長時間治療后，模式化的運動和反射性的活動便可向正常狀態(tài)靠攏，最終形成延髓—皮質(zhì)信號通路，大腦皮質(zhì)對于腦干吞咽中樞恢復(fù)正常調(diào)控[26-27]。張百祥[17]8-10等研究表明：球囊擴(kuò)張治療可以明顯改善神經(jīng)源性疾病引起的環(huán)咽肌失弛緩患者的吞咽功能障礙，特別是降低誤咽的發(fā)生率，而且該項技術(shù)具有常規(guī)康復(fù)治療無法代替的針對性作用。李眺[25]10-12,15等研究顯示：球囊擴(kuò)張術(shù)治療在目前仍然是治療各種原因造成的環(huán)咽肌失弛緩的有效治療方法之一，能盡快讓患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，但是部分患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后，仍存在一段較長時間需要依靠改善食物性狀或調(diào)整體位等來協(xié)助進(jìn)食[28-32]。藺玉娟[33]等研究表明：球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合有效的球囊擴(kuò)張術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理能夠更快地促進(jìn)吞咽相關(guān)肌肉的運動功能恢復(fù)，吞咽反射通路被重新構(gòu)建，吞咽反射延遲時間縮短，能夠有效恢復(fù)神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽困難。錢小蕾[34]等研究提示：在環(huán)咽肌失弛緩患者的康復(fù)過程中，采取球囊擴(kuò)張術(shù)的患者環(huán)咽肌功能改善效果遠(yuǎn)高于常規(guī)吞咽康復(fù)治療的患者。

4 表面肌電生物反饋治療環(huán)咽肌失弛緩

環(huán)咽肌失弛緩患者表面肌電生物反饋療法是將電極片貼于患者吞咽動作相應(yīng)的表面皮膚，通過采集行為訓(xùn)練時吞咽相關(guān)肌肉的肌電活動信號，然后以視覺或聽覺信號具體、形象呈現(xiàn)，有助于患者熟練領(lǐng)會康復(fù)訓(xùn)練技巧要領(lǐng)。這些正確有效的重復(fù)性訓(xùn)練可以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生良性刺激[35]。國內(nèi)外多項研究成果證實：表面肌電生物反饋療法能夠提高咽部肌肉收縮時的表面肌電反饋信號峰值，咽部收縮速率也可得到提高，再者，該技術(shù)還可以明顯延長咽部肌肉收縮持續(xù)時間，同時，環(huán)咽肌舒張持續(xù)時間也會增長[36]。羅子芮[35]278-282,287等研究提示：球囊擴(kuò)張術(shù)在治療環(huán)咽肌失弛緩患者開放食管上括約肌的臨床療效優(yōu)于表面肌電生物反饋療法，但是兩種療法在患者總體的吞咽功能恢復(fù)方面并無顯著差異，經(jīng)過規(guī)范化治療后的患者經(jīng)口進(jìn)食成功率相似。張維周[37]等研究表明：表面肌電生物反饋治療、吞咽訓(xùn)練可降低胃管使用率，同時降低留置胃管相關(guān)并發(fā)癥，明顯改善吞咽功能障礙，表面肌電生物反饋療法還能夠使留置胃管患者提前拔除鼻飼管。劉龍[38]的研究證明：表面肌電生物反饋、吞咽訓(xùn)練二者聯(lián)合運用到吞咽功能障礙患者的治療方面，可以極大改善患者食管上括約肌的開放情況，恢復(fù)吞咽功能。

5 球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療環(huán)咽肌失弛緩

目前，臨床多采用吞咽攝食訓(xùn)練、針灸、神經(jīng)-肌肉電刺激治療、球囊擴(kuò)張術(shù)、表面肌電生物反饋療法、環(huán)咽肌肉毒素注射術(shù)、環(huán)咽肌切開術(shù)等方法治療環(huán)咽肌失弛緩，其中環(huán)咽肌功能障礙最為有效的治療手段是由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院竇祖林主任率先開展的導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，相關(guān)專題研究成果報道其治療有效率高達(dá)76.2%，該技術(shù)是以環(huán)咽肌下緣為起點自下向上通過增減球囊注水量改變大小逐漸進(jìn)行分級擴(kuò)張。隨著臨床治療方案的進(jìn)步，球囊擴(kuò)張技術(shù)細(xì)分為被動球囊擴(kuò)張術(shù)、主動球囊擴(kuò)張術(shù)兩種，被動球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)人群更多的是鼻咽癌繼發(fā)環(huán)咽肌功能障礙患者，作用機制以機械牽拉的生物力學(xué)為主[2]51-54；主動球囊擴(kuò)張術(shù)的作用機制與中樞調(diào)控功能、皮層可塑性和生物力學(xué)等相關(guān)，注水球囊刺激食管黏膜外周壓力感受器可以建立起部分神經(jīng)聯(lián)系，從而激發(fā)吞咽相關(guān)的中樞[39]，改善吞咽功能，主動球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)人群多為腦血管疾病繼發(fā)環(huán)咽肌功能障礙患者[40]。

吞咽過程涉及幾十塊肌肉，是一種復(fù)雜的神經(jīng)-肌肉活動，然而直接觀察上述肌肉活動并不容易。表面肌電生物反饋治療通過接收吞咽過程相關(guān)肌肉電信號，并以視覺及聽覺信號呈現(xiàn)，不僅可以直接觀察吞咽過程中相關(guān)肌肉的活動，而且可以指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練[2]51-54。楊璽[41]等研究證實：使用高分辨壓力測量評估表面肌電生物反饋對腦干損傷繼發(fā)吞咽功能障礙患者咽部及食管上括約肌的即時活動效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)食管上括約肌舒張時間延長明顯，舌骨上移時間也有改善。

球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋療法治療環(huán)咽肌失弛緩癥，在保證臨床有效率的基礎(chǔ)上，肌電反饋信號可以直觀提示患者單次吞咽訓(xùn)練動作是否到位，幫助言語治療師精準(zhǔn)糾正和規(guī)范吞咽動作，達(dá)到最大程度訓(xùn)練靶向肌群的治療目標(biāo)；同時，肌電生物反饋信號可以進(jìn)行反復(fù)對比，直觀反映患者多次吞咽康復(fù)治療的臨床療效，在客觀評估康復(fù)方案有效性的同時增加訓(xùn)練趣味性和治療參與感，一定程度激發(fā)患者依從性，改善負(fù)性心理抵觸，以期患者康復(fù)訓(xùn)練滿療程而獲得最佳康復(fù)效果。現(xiàn)階段，國內(nèi)羅君[2]等研究證明：神經(jīng)病變造成的環(huán)咽肌失弛緩患者采用主動球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋技術(shù)治療的過程中，患者在訓(xùn)練過程中能夠體會主動吞咽的過程，康復(fù)訓(xùn)練積極性提高，結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析顯示此種聯(lián)合治療方案有效性優(yōu)于單一治療方案。

6 小結(jié)與展望

環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽功能障礙現(xiàn)階段國內(nèi)外治療手段多樣，球囊擴(kuò)張術(shù)是一種有效率較高的治療方式，但過程會出現(xiàn)疼痛等不適感，造成患者心理抵觸，表面肌電生物反饋療法可以讓患者直觀體會主動吞咽的過程，無論配合球囊擴(kuò)張術(shù)行吞咽訓(xùn)練或者日常吞咽訓(xùn)練均可提高患者參與度，提升依從性，順利達(dá)到患者及其家屬、治療師的預(yù)期目標(biāo)。球囊擴(kuò)張技術(shù)和表面肌電生物反饋技術(shù)兩種技術(shù)不需要行有創(chuàng)傷的外科手術(shù)治療手段，可以避免術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)口出血和相關(guān)手術(shù)治療后遺癥等醫(yī)源性損傷，減少疼痛，具有操作簡單易行、安全有效、損傷小、患者依從性好等優(yōu)點，同時，在一定程度上減少醫(yī)療成本、或在一定程度上緩解醫(yī)患關(guān)系，一定程度緩解就醫(yī)需求龐大和醫(yī)療資源的矛盾。但是球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩的臨床研究較少，樣本量不足，證據(jù)單一。

綜上所述，球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋療法是一種可以應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽功能障礙的治療方法，同時可以兼顧多個醫(yī)療目的、降低醫(yī)療成本、降低患者痛苦、緩解醫(yī)患矛盾，值得進(jìn)一步實踐和探索。