多學(xué)科團隊管理的血糖波動干預(yù)對冠狀動脈搭橋圍手術(shù)期血糖變異性的效果研究

凌 青，陳玉紅

0 引 言

圍手術(shù)期血糖異常主要包括高血糖、低血糖和血糖波動[1]。目前的血糖管理主要以降低高血糖和處理低血糖為主，忽略對血糖波動(glycemic variability, GV)的管理[2]。GV又稱血糖變異性，是指血糖水平在高峰和低谷之間變化波動的非穩(wěn)定狀態(tài)，是評價血糖控制水平的重要指標(biāo)之一[3]。與穩(wěn)定的高血糖相比，血糖波動對大血管的損害更為嚴(yán)重，更易引發(fā)氧化應(yīng)激，加速動脈粥樣硬化，同時急性血糖波動對血管內(nèi)皮細胞的損傷作用是持續(xù)性的[4-5]，因此控制圍術(shù)期血糖變異性對冠脈搭橋患者術(shù)后橋血管的遠期通暢率具有重要的臨床意義[6-7]。本研究基于多學(xué)科團隊管理[8]的血糖波動干預(yù)方案主要是利用團隊的專業(yè)優(yōu)勢，以控制血糖波動為目標(biāo)，評估并糾正引起冠脈搭橋圍手術(shù)期血糖波動的個性化因素，提供干預(yù)方案，以期為圍術(shù)期血糖波動管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月-2020年10月在我院行冠狀動脈搭橋手術(shù)的76例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組38例。對照組，男20例，女18例，年齡36～77(58.0±6.9)歲；Ⅰ型糖尿病患者3例，Ⅱ型35例，高血壓21例；空腹血糖(8.24±1.9)mmol/L，餐后2h血糖(9.46±2.3)mmol/L，糖化血紅蛋白(6.5±2.2)%。觀察組，男23例，女15例，年齡38～79(57.8±7.1)歲；Ⅰ型糖尿病患者2例，Ⅱ型36例，高血壓24例；空腹血糖(9.34±2.5)mmol/L，餐后2 h血糖(9.34±2.5)mmol/L，糖化血紅蛋白(6.7±2.4)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病史或空腹血糖>6.1mmol/L或隨機血糖>7.8mmol/L；②體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術(shù)；③年齡18～80歲；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟外科手術(shù)(如瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)等)；②有嚴(yán)重心臟合并癥(如腫瘤、心功能衰竭、腎功能衰竭等)；③有免疫系統(tǒng)等疾病需用激素治療者；④精神疾病或語言溝通障礙者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批(批準(zhǔn)號 ：KY20170811-03)，且所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法2組患者均在心臟外科病房進行冠狀動脈搭橋術(shù)后的恢復(fù)，同時接受圍手術(shù)期血糖管理。

1.2.1 對照組①組建多學(xué)科血糖管理團隊,由1名心臟外科醫(yī)師、1名內(nèi)分泌科醫(yī)師、1名康復(fù)科醫(yī)師、1名糖尿病?？谱o士及1名心臟外科專科護士組成。②住院管理,根據(jù)《圍術(shù)期血糖管理專家共識》[9]進行冠狀動脈搭橋術(shù)后血糖常規(guī)管理。③出院指導(dǎo)，常規(guī)出院指導(dǎo)，由糖尿病?？谱o士教會患者或家屬正確使用血糖儀、囑患者每周記錄3天血糖情況(空腹、三餐后、睡前)。對于需要注射胰島素的患者進行胰島素注射技術(shù)示范，確?；颊吣軌蛘_使用胰島素。④出院隨訪，出院后1周電話隨訪，每月1次?？崎T診隨訪，隨訪12個月后改1年1次隨訪。

1.2.2 觀察組①多學(xué)科血糖管理團隊成員同對照組。②住院管理，在對照組住院管理方案的基礎(chǔ)上，增加患者的血糖波動的指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和計算，主要指標(biāo)包括最大血糖波動幅度(largest amplitude of glycemic excursion，LAGE)及空腹血糖波動系數(shù)(coefficient variability-fasting plasma glucose，CV-FPG)。當(dāng)血糖波動較大時(LAGE≥4.4 mmol/L或CV-FPG>15%)，視為血糖波動控制不達標(biāo)，此時開啟多學(xué)科血糖波動干預(yù)方案。多學(xué)科血糖管理團隊成員從患者的飲食、運動、用藥、情緒、睡眠、傷口感染情況等方面進行評估，尋找引起血糖波動的原因(如患者的個人飲食不合理、冠狀動脈搭橋術(shù)后藥物的影響、焦慮或煩躁等不良情緒或病房嘈雜導(dǎo)致睡眠不佳等)。糾正患者個性化血糖波動原因，制定血糖波動控制目標(biāo)，調(diào)整干預(yù)方案。調(diào)整后的血糖波動管理方案實施后，團隊成員及時評價既定干預(yù)方案的實施情況，并進行進一步的行為目標(biāo)的設(shè)定。③出院指導(dǎo),在對照組基礎(chǔ)上，由康復(fù)科醫(yī)師結(jié)合患者的運動喜好為患者制定個體化運動方案，出具運動處方(包括運動類型、持續(xù)時間、頻率等)，每月隨訪了解患者運動現(xiàn)狀，分析影響其運動的原因，與患者共同修訂個性化的運動方案。④出院隨訪,在對照組基礎(chǔ)上，組建微信群以便對患者血糖管理開展全程監(jiān)測和指導(dǎo)。出院后根據(jù)患者每周3天的5個時間點血糖(指測血糖)計算血糖波動指標(biāo)。當(dāng)血糖波動較大時，啟動多學(xué)科血糖波動管理方案。團隊成員通過微信等方式制定和督促患者執(zhí)行明確血糖波動控制目標(biāo)的的血糖管理方案。

1.3 評價指標(biāo)血糖波動相關(guān)指標(biāo):LAGE,CV-FPG；其他指標(biāo)：1,5-脫水葡萄糖醇，并發(fā)癥發(fā)生率(肺部感染、急性腎損傷、惡性心律失常、傷口愈合不良等)及住院時間等。

2 結(jié) 果

2.1 LAGE、CV-FPG、1,5-AG指標(biāo)觀察組LAGE、CV-FPG及1,5-AG[(4.52±1.19)mmol/L、(13.27±2.89)%、(1.24±0.12)mg/L]三項指標(biāo)均優(yōu)于治療前[(5.89±1.30)mmol/L、(16.78±3.56)%、(1.89±0.32)mg/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血糖控制達標(biāo)率術(shù)前2組血糖控制指標(biāo)達標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組患者血糖控制指標(biāo)達標(biāo)率(63.1%)優(yōu)于對照組(36.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間觀察組患者在肺部感染、急性腎損傷、惡性心律失常、傷口愈合不良等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(7.9%、5.3%、5.3%、13.1%)均低于對照組(21.0%、10.5%、7.9%、21.0%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者住院時間(8.8±1.3)d少于對照組(10.1±2.9)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 控制冠狀動脈搭橋圍手術(shù)期血糖變異性既往的血糖管理主要根據(jù)患者的血糖值進行藥物調(diào)整配合非?？谱o理人員的飲食指導(dǎo)，患者術(shù)后存在血糖波動較大的現(xiàn)象，這與血糖控制專業(yè)性不強、糖尿病干預(yù)不系統(tǒng)、干預(yù)缺乏延續(xù)性有關(guān)，血糖變異指數(shù)包括LAGE、CV-FPG及1,5-AG等均無法獲得理想的達標(biāo)率[10-11]。本研究多學(xué)科團隊血糖管理運用心臟外科及內(nèi)分泌科?？浦R，明確個性化血糖波動控制目標(biāo)，為患者制定個性化血糖波動干預(yù)方案，在獲得良好的血糖控制水平的同時，降低了血糖波動指標(biāo)，提高了血糖波動控制的達標(biāo)率，說明多學(xué)科團隊血糖管理在冠狀動脈搭橋術(shù)后血糖變異性控制方面具有一定的實效性。值得醫(yī)務(wù)人員探尋更多更合理的血糖波動指標(biāo)，以更進一步指導(dǎo)臨床血糖波動管理，也值得在其他?？七M一步推廣。

3.2 改善冠狀動脈搭橋患者部分臨床結(jié)局糖代謝紊亂造成內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致炎性因子升高，加重炎癥反應(yīng)，損傷交感神經(jīng)，導(dǎo)致腎功能受損、肺部感染、惡性心律失常和切口愈合不良的發(fā)生[12-13]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率存在低于對照組的趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c本研究的研究樣本量較少有關(guān)。本研究結(jié)果同時顯示觀察組住院時間低于對照組，初步說明明確血糖波動控制目標(biāo)的團隊血糖管理可改善冠狀動脈搭橋手術(shù)患者部分臨床結(jié)局，值得進一步深入研究。

綜上所述，基于多學(xué)科團隊管理的血糖波動干預(yù)方案可降低血糖波動性，有效提高血糖波動控制的達標(biāo)率，縮短住院時間，優(yōu)化住院指標(biāo)，值得在臨床一線推薦使用。但本研究為單中心研究且樣本量較少，有待多中心大樣本的研究來進一步驗證。