外軍創傷系統建設對我軍的啟示

李曉雪，姚 遠

1.中國人民解放軍解放軍總醫院災害醫學研究中心，北京 100853；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○三醫院急診醫學科，杭州 310003

戰傷救治是軍事醫學領域永恒的課題，在許多方面值得進一步的探索和研究，如怎樣預防戰傷、怎樣減少戰場可預防性死亡的發生、怎樣提高戰傷救治能力、怎樣降低病死率和傷殘率等。我國40年和平歷程，導致較為缺乏批量危重傷員救治實踐經驗，因此向外軍借鑒可能是科學建設和發展國內創傷系統的一個有效途徑。

1 外軍軍事創傷系統

1.1創傷系統的形成 創傷系統是指基于地理區域提供創傷連續救治技術的一個組織系統，可實現在不同救治階段傷員的轉運和銜接救治。有研究認為，成熟的美國民用創傷系統可以降低15%～20%的傷員病死率，美軍的創傷系統在此基礎上建立。在伊拉克戰爭和阿富汗戰爭初期，由于缺少有效的戰傷系統，衛生員、前伸手術隊、作戰支援醫院等相互之間幾乎沒有聯系，以致軍醫總部需要從《華盛頓郵報》獲得信息，他們無法知道誰在接受何種類型手術，更不知道什么戰傷更為常見。為了給戰場上受傷的士兵提供更好的救治，美國陸軍外科研究所(U.S.Army Institute of Surgical Research，USAISR)學習民用區域性創傷系統的成功經驗，借鑒美國外科醫師學會創傷委員會(ACS-COT)制定的《為創傷患者提供最佳救治的創傷資源》[1]，于2006年在美軍中央司令部(CENTCOM)建立了一個正式的創傷系統，即聯合戰區創傷系統(joint theater trauma system，JTTS)。該系統遵循4個基本原則：正確的患者，正確的地點，正確的時間，正確的救治，確保每一名戰場上的傷員均獲得最佳生存和功能恢復的機會[2]。JTTS目的是更好地組織和協調戰傷救治，將傷殘率和病死率降至最低，并提供給戰傷傷員基本救治能力。該系統是從受傷到康復的整個連續戰傷救治的總體架構，包含了戰傷預防、院前救治、院內救治、康復、教育、領導和溝通、質量/性能改進、研究以及相關信息系統[3]。2010年JTTS的范圍從CENTCOM擴大到聯合作戰司令部(COCOM)，其目的是隨時應對戰爭或自然災害等造成的大批量創傷；至此JTTS也正式更名為聯合創傷系統(joint trauma system，JTS)[3]。目前JTS所涉及的范圍已經跨越了中央司令部、歐洲司令部和太平洋司令部，也為北約創傷系統的建立奠定了基礎。

1.2創傷登記的建立 JTS運行的基本要素是戰創傷信息，為了更好地采集和利用戰創傷的臨床數據，JTS啟動的同年，作為其主干的聯合戰區創傷登記數據庫(joint theater trauma registry，JTTR)也隨之確立，參照民用創傷領域的國家創傷數據庫(national trauma data base，NTDB)，收集軍人戰傷和平時創傷相關數據，包括戰士從入伍到死亡的所有創傷救治數據。JTTR是JTS系統功能集成的體現。

作為第一個綜合創傷救治登記系統，建立JTTR目的是提高戰傷救治的協同能力，更好地預測需要的醫療資源，以及回答重要戰救問題，如損傷情況等。其核心功能包括采集感知、數據匯總、評估和發布相關指南。

JTTR區別于醫學記錄、科研數據庫，是一個確定信息的集合體，這些信息來源于火線到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ各級救治階梯的創傷數據，包括傷員的人口學數據、受傷類型、致傷機制、防護措施、醫療記錄、傷情評分、診斷治療和救治結局等。JTTR按照時間縱向結構存儲數據，即傷員從受傷地點到康復階段，在每個救治梯隊里，新增或更新的數據被輸入并添加到時間縱向記錄，這樣，傷員的整個臨床救治即通過救治梯隊被記錄，包括戰場、轉運、早期手術、監護后送以及在美國本土的整個過程。

JTTR是目前國際上最大的戰傷數據庫，該數據庫涉及了86 900多個創傷事件，包含超過138 158條各類戰創傷患者信息記錄[4]。創傷登記(trauma registry，TR)在單個傷者身上有超過400個條目和25 000條記錄。

JTTR最具有代表性的功能在于質量改進和建立救治標準，通過持續監測戰傷發病率和并發癥，一旦發現戰傷救治中的問題，立即采取積極行動進行改進，以降低發病率和病死率[3]。信息數據收集和應用重在有連續性的學習，以期達到提高臨床救治效果、規范救治過程、比較分析損傷機制和救治模式的區別以及制定臨床指南的目標。2012年10月，JTTR被進一步完善，成為了一個全面、實時、可網絡訪問的數據系統，被重新命名為國防部創傷登記數據庫(Department of Defense Trauma Registry，DoDTR)。DoDTR支持戰場醫療實踐中基于證據的救治性能改進，即登記驅動的績效改進，成為推動戰傷救治持續發展的主要動力[5]。阿富汗戰爭中雖然戰傷傷情較既往更為嚴重，但病死率卻達到了最低(<10%)[6]。

借鑒美軍經驗，北約嘗試在聯盟內建立一個共同的北約創傷登記(NATO trauma registries，NTR)。經過詳細分析創傷登記可能的制約因素，啟動了標準化協議(STANAG)，統一了各國不同創傷登記系統間的通信和信息交換手段，收集各國數據用于持續研究分析，使在NATO范圍內評估戰傷救治能力、促進性能提高成為了可能。受不同國家法律規定制約，該創傷登記只能對匿名的數據進行傳輸和處理，為此開發了兩個NTR模塊。一個是國家模塊，可以處理個人身份信息和軍事信息(例如姓名、出生日期或職級、服務編號)，可由登記人員進行編輯；另一個是MILMED COE模塊，作為一個公共數據庫，可以專門處理所有的非識別數據，能規避相關患者的“敏感”信息。可以預見，經過開發的NTR系統最終可為NATO聯盟中軍事創傷救治的發展提供有力支撐。

1.3創傷系統的功能 JTS具有完整的組織機構，聚焦于創傷救治的持續性能改進、教育培訓以及交流，通過系統的方法解決從預防到緊急救治、康復和重返工作崗位的所有與患者最佳救治相關的問題，致力于降低戰傷的傷殘率和病死率，提高戰時和平時所有創傷患者的生存能力。JTS主要具備三大功能：(1)性能改進(performance improvement，PI)。戰傷救治性能改進主要由兩個途徑驅動：循證實踐指南和遠程醫療。目前美軍已通過JTS制定了75個臨床實踐指南(clinical practice guidelines，CPG)，統一了戰傷救治標準，其價值已經得到多方面驗證。例如：損害控制復蘇(damage control resuscitation，DCR)的CPG使大量輸血(massive transfusions，MT)傷員的病死率從32%降低到20%[7]；在戰區醫療機構部署了一個由創傷護士和士官組成的JTTS小組，控制因延誤后送(受傷至手術治療時間>60min)而造成臨床不良事件的發生；基于JTS的多國醫療后送研究結果提示，以醫療緊急應變小組(medical emergency responder team,MERT)方式后送重傷(ISS>16)傷員降低病死率[8-9]。(2)醫療決策制定。在強有力的數據支撐下使戰場上的醫療決策有據可循。利用JTTR數據，創傷系統定期發布創傷監測報告，為軍事領導層提供有價值的信息，用于戰傷預防、資源分配以及高級醫療能力的管理和支撐[7]。與JTS相連接的聯合創傷分析和戰斗傷害預防(joint trauma analysis and prevention of injuries in combat，JTAPIC)程序負責收集、整合、分析和存儲創傷救治中的處置、情報、物資和醫療數據，為預防或減輕部署環境中的傷害提供解決方案(一級和二級預防策略)[2]。例如結合阿富汗戰爭戰場相距遙遠、地形多山、后送時間延長等特點提出院前更早救命性干預和復蘇[10]，強調適時救治能力而不是適時到達某個地點，使戰術后送和途中救治能力在阿富汗戰爭中得到顯著提高[11]。(3)新知識發展。雖然JTTR的建立不是以研究為目的，但其創傷救治數據被廣泛運用于戰傷救治研究，目前與之相關的同行評議文獻已多達200余篇。JTS登記的戰傷信息驅動救治系統性能改進，通過數據確定研究優先級，最終將研究產生的知識整合到不斷發展的CPG中。目前已經建立CPG共計75個，涉及戰術戰傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)、延時戰術救治、途中/空中重癥治療、創傷外科治療、內科治療、化學/環境傷害治療、醫療文書以及軍犬7個方面的成果。戰區定期主辦專門的創傷臨床交流會議，不斷完善戰傷救治成果，促進專業知識向戰區內偏遠地區傳播[7]。戰傷生存率的提高和結局改善說明JTS通過當代系統方法建立的現代戰傷救治標準，改變戰現場戰傷救治水平，并將繼續促進軍事醫學的進步[2]。

2 關于建立我國創傷系統的啟示

2.1重視民用創傷系統對軍隊的價值 外軍創傷系統的發展證明，我軍也亟待建立聯合創傷救治系統。軍事和平民的創傷救治在許多方面密不可分，軍事創傷系統的成功與過去50年民用創傷系統的顯著進步是同步的。在這期間，美國專業的民用創傷系統是從朝鮮戰爭和越南戰爭期間軍事創傷救治的成功和經驗中產生并發展和完善成為了一個區域化的創傷救治系統。隨后美國國防部為了將其運用于軍事，對平民創傷系統進行了修改，以此為基礎在阿富汗戰爭和伊拉克戰爭期間發展了JTS[12]。可以說軍事與民用創傷系統的建立和發展是互為基礎，相互促進的。

雖然軍事和民用創傷系統的關鍵要素和功能基本相同，但兩者在具體操作和所處環境上存在一定差異，影響救治實施的方式。這些差異主要表現為：(1)軍事背景下，戰傷通常需要在多個醫療機構接受分級救治，即從戰場上到各級軍事治療機構(military treatment facilities，MTFs)接受不同級別的救治，因此必須在相互分隔的空間和時間確保創傷救治能力，而其在民用情況下相對簡單，絕大多數的救治過程通常只在單一創傷中心內發生；(2)軍隊戰傷救治必須在資源(如診斷和手術設備等供應，以及人員)有限、運輸時間不可預測的環境中處理大批量嚴重的多發傷和復合傷；(3)經常面臨多次或大規模傷亡，現場受傷傷員的救治和轉運可能會受到交火或其他危險情況的阻礙；(4)軍事創傷系統必須持續快速地適應不斷演變的戰斗環境，例如在某一地區的安全局勢迅速變化后，后勤支持也會隨著這一變化發展并成熟，與之相比，民用創傷救治系統更加穩定和可以預測。

軍事創傷系統面臨的重大挑戰之一是如何在兩次戰爭之間保持軍隊創傷救治能力的儲備。由于缺乏有效的機制，戰傷救治的進步在過往的兩次世界大戰期間既沒能很好地持續，也沒能充分轉化到民用創傷系統中。當具有豐富戰傷救治經驗的軍醫、護士等醫療人員戰后離開軍隊，戰傷救治病歷的隨意歸檔和缺乏系統總結，均會導致戰爭中所積累的戰救經驗和知識流失。同樣，軍隊戰傷救治準備程度的下降，也會使下次沖突開始時首先部署的軍人付出生命代價，軍事創傷系統不得不重新吸取戰傷救治教訓[7]。由于軍隊在戰時也會從民用部門招募醫療專業人員，因此軍事和平民創傷領域的進一步融合對于確保在沖突之間保持軍事準備以及促進軍民兩個領域創傷救治性能均能得到改善至關重要[13]。因為建立軍事與民用創傷系統的整合，可以確保：(1)為災害和其他大規模傷亡事件做好充分準備；(2)在軍事和民用兩個領域進行傷員流轉；(3)完善民用急救和創傷救治轉送系統[12]。

我國目前盡管在部分地區開展了區域性創傷中心建設和分級認證[14]，但民用創傷系統只是初具雛形，使用覆蓋率仍然非常低，缺少統一的創傷登記標準和救治規范，且地區間發展極不平衡，因此可借鑒外軍經驗加快我國軍民創傷系統布局。

2.2建立軍民創傷系統的雙向轉換機制 在軍事和民用創傷系統建立合作關系有利于創傷救治經驗的相互交流和轉移，促進兩個系統持續推動創傷救治的改進。在美軍，絕大多數軍醫、護士和醫務人員在民用部門接受醫療培訓，完成培訓后會被分配到MTFs或者民用創傷中心工作，這些機構通常設有專門的軍事骨干負責監督軍隊醫療人員在部署前培訓。這些特種創傷培訓中心為雙向的專業知識分享創造了寶貴的條件，并通過軍民聯合研究計劃產生新的戰傷救治知識和理念。目前，有3個MTFs被美國外科醫師學會(American College of Surgeons，ACS)認證為創傷中心: San Antonio軍事醫療中心(1級)，Walter Reed國家醫療中心(2級)，Landstuhl地區醫療中心(3級)[15]。在MTFs中，軍隊醫療人員有許多機會參與平時的創傷救治，潛在地促進創傷救治的進步[16]。在戰時，通過部署預備役和國民警衛隊的醫務人員是鼓勵最佳實踐和獲得經驗雙向轉化的重要力量。他們在民用創傷領域工作，能把平時積累的創傷救治專業知識帶到所署部隊；戰爭結束后，他們返回民用領域，又可以將軍事創傷救治經驗進行推廣。

由于我軍40余年無戰事，目前的戰傷救治理論來自民用創傷救治實踐和外軍經驗，如何保持軍隊醫療人員的戰傷救治能力，建立成熟、有效的軍民創傷系統雙向轉換機制值得進一步探究。隨著創傷救治的系統性日漸受到重視，我國在民用領域建立起來的成熟的創傷中心在合理的軍民融合機制下，有可能作為軍隊醫療人員進行創傷救治培訓基地，建設創傷救治實踐能力的平臺。

2.3建立創傷救治的“學習健康系統” 外軍創傷系統也會受到許多因素的影響：(1)隨著時間推移，臨床能力和戰場上來之不易的經驗總結在兩次戰爭期間的和平時期會嚴重丟失；(2)由于空間制約，許多關鍵創新的臨床救治技術和支持系統只能適用于特定的地理指揮部甚至作戰單位，而不能作為普遍應用的規范；(3)火線指揮官掌控創傷救治質量和性能的差異很大，將使創傷系統面臨應急威脅；(4)在院前和院內救治，以及急性創傷救治和后期(如康復和長期隨訪)的交互管理上不一致；(5)醫療人員常以一般的醫療技能進行分配，而不是依據其提供的特殊醫療技能是否滿足需求；(6)領導結構不清晰，在保持戰備狀態和軍事創傷救治小組性能方面。沒有統一的責任和權力中心，缺乏為衛勤部隊戰備和表現設定目標；控制戰場資源的前線指揮官未能承擔起監督和確保戰場上創傷救治達到標準的責任。這些差距導致軍事創傷救治系統的運作缺乏穩定性、標準化，因此應在創傷系統中建立“學習健康系統(learning health system，LHS)”，著力實現臨床救治數據化，從而推動創傷救治質量評估和改進，縮短現有證據與其在臨床實踐運用之間的差距[17]。第75游騎兵團是美國陸軍特種作戰司令部的一支部隊，曾建立一個具備強有力領導和持續反饋與改進機制的創傷救治學習系統，極大地提高救治的結局，顯著減少甚至消除了可預防的戰傷死亡，成為創傷系統建設學習系統的典型案例[18]。

創傷后獲得最大的生存概率和最佳的生活質量取決于從受傷到康復諸多方面的高質量醫療救治，同時需要得到包括救治質量改進、持續學習、研究、教育和培訓在內的系統性支持。當軍隊和平民創傷系統相互協調，不斷互相學習并持續改進系統性能時，就更好地實現了創傷救治的愿景。我國民用創傷系統的發展尚處于起步發展階段，建立一個可以運用于軍事行動的創傷系統并實現軍地融合應用任重道遠。