脾胃辨治在新型冠狀病毒肺炎診治中的探討

董尚娟，王彤，張敬鋒，崔杰，杜勇，孟捷，吳崢嶸

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情發(fā)生后，蔓延迅速。此次感染以發(fā)熱、干咳、乏力等為主要臨床表現(xiàn)，但也包括腹瀉和惡心等消化系統(tǒng)癥狀[1-2]，部分患者甚至以消化系統(tǒng)癥狀為首診表現(xiàn)。本團(tuán)隊(duì)作為國家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)于2020年1月27日馳援湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，對新冠肺炎患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好療效。在治療過程中，筆者認(rèn)為脾胃在該病辨證論治中的作用應(yīng)引起高度重視，并影響疾病的預(yù)后。

1 新冠肺炎的發(fā)生與中焦脾胃的關(guān)系

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，對于其病因病機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識，晁恩祥等認(rèn)為該病病機(jī)與濕、毒、瘀、虛有關(guān)[3]。王玉光等[4]認(rèn)為該病病性為濕毒，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”。苗青等[5]認(rèn)為其病位在肺，是疫癘之邪夾濕傷肺而及于全身。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)納差、便溏、嘔吐、乏力是新冠肺炎常見的臨床癥狀，脾胃在該病的發(fā)生發(fā)展過程中有著重要的作用。

首先，正氣在新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展變化過程中，是正邪相爭矛盾的主要方面。脾主運(yùn)化，胃主受納，運(yùn)化水谷精微。正氣有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)和補(bǔ)充。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。脾胃虛弱，則正氣不足，無力抗邪，外邪侵襲而容易致病。外邪雖是致病的重要因素，但關(guān)鍵在于脾胃功能的強(qiáng)弱，脾胃功能是患者患病與否的重要因素。其次，濕邪是新冠肺炎病機(jī)的基本特點(diǎn)之一，自然界之疫毒濕邪與肺中痰濕相合，故而發(fā)病。疫戾濕毒從口鼻而入，郁閉上焦，肺失宣降，子病及母，波及脾胃。脾胃互為中州樞紐，升降相因，納化相應(yīng)，故脾胃受損，則水飲痰濕停聚，痰濕蘊(yùn)結(jié)于肺，濕邪困脾，脾清陽不升，土不生金，母病及子又導(dǎo)致肺失宣降，最終肺脾同病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、乏力、納差、腹瀉等癥狀為主，舌象以舌胖有齒痕、淡紅、舌紅為主，苔以白膩、黃膩苔為主。

西醫(yī)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒可以進(jìn)入有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ表達(dá)的細(xì)胞，而且已有研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ存在于食管、回腸和結(jié)腸細(xì)胞中，新冠肺炎患者的消化道癥狀可能與病毒侵襲表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ的腸上皮細(xì)胞有關(guān)，在某些患者的糞便中檢測出新型冠狀病毒核酸[6]，但新型冠狀病毒是否真正能通過消化系統(tǒng)感染及其感染機(jī)制仍不確定。

2 脾胃功能在新冠肺炎傳變及治療中的重要作用

脾胃虛衰是濕邪產(chǎn)生的重要原因，也是疾病發(fā)展變化引起疾病傳變惡化的重要因素。正氣愈虛，病邪傳變和病情惡化的程度愈重，傳變愈快。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“有胃氣則生，無胃氣則死?！薄段烈哒摗分兄T如黃龍湯、參附養(yǎng)營湯等方均體現(xiàn)了顧護(hù)脾胃的思想。因此在新冠肺炎治療過程中，恢復(fù)脾胃功能正常是治療的關(guān)鍵。治療上應(yīng)當(dāng)以健運(yùn)顧護(hù)脾胃貫穿始終。脾胃得運(yùn)，氣血生化有源，肺氣得養(yǎng)，衛(wèi)氣則盛，邪不可干。在疾病的不同時期，在清肺透邪、清熱化痰、宣肺平喘、化濁開閉等基礎(chǔ)上，肺脾同治，積極采用藥物健運(yùn)脾胃，扶助正氣。初期輕癥可化裁加用藿香正氣散或加用藿香正氣水（膠囊）等外散濕邪，內(nèi)醒脾運(yùn)；中期可化裁加用四君子湯、參苓白術(shù)散等方劑健脾益氣以助除濕；恢復(fù)期，邪氣漸退，正氣來復(fù)，患者往往仍存在氣短乏力、納差、咽干，此為肺脾兩虛、氣虛津液未復(fù)的表現(xiàn)，治療予以補(bǔ)氣養(yǎng)陰之法。健運(yùn)脾胃之法應(yīng)貫穿于該病治療之始終，才能使病邪早日祛除，則病變不深入傳變而易于復(fù)康。

對于新冠肺炎患者，西醫(yī)缺乏特效藥物，支持治療是整體治療的重要組成部分，其中營養(yǎng)支持治療是極為重要一環(huán)。國民營養(yǎng)健康指導(dǎo)委員會辦公室發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養(yǎng)膳食指導(dǎo)》對營養(yǎng)支持等作出了指導(dǎo)[7]。本團(tuán)隊(duì)在治療過程中，對于可正常進(jìn)食患者，采用集中供餐，合理搭配，保證充足能量及營養(yǎng)均衡。對于食欲差、進(jìn)食困難患者，通過增加進(jìn)食頻率，予以少量多次流質(zhì)食物，仍不能滿足能量供給時，經(jīng)口少量多次補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)，對于嚴(yán)重胃腸功能障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)標(biāo)或不能實(shí)施時，采用部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)乃至全腸外營養(yǎng)以保證能量供給，病情好轉(zhuǎn)及時開始腸內(nèi)營養(yǎng)。同時予以益生菌等調(diào)節(jié)腸道微生物的藥物促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。

3 基于中焦脾胃治療新冠肺炎典型病案

3.1 典型病案 患者男性，46歲，主因“咳嗽11 d，伴發(fā)熱納差4 d”于2020年2月4日入院?，F(xiàn)病史：患者于入院11 d前出現(xiàn)畏寒乏力、咳嗽、咯少量白痰，4 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.4～38.4℃，伴有納差，活動后氣短，大便不成形，2月1日行肺部計算機(jī)斷層掃描（CT）提示雙下肺多發(fā)磨玻璃影，見圖1。甲型流感病毒、乙型流感病毒檢測陰性。2月2日，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。曾口服莫西沙星、阿比多爾，癥狀未見明顯緩解，收入院。入院癥見：低熱，咳嗽，咯少量白痰，活動后氣短、憋氣，納差、乏力、大便不成形，每日2～3次，眠差。入院體格檢查：體溫 37.8℃，心率 114次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓 135/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），指氧飽和度（未吸氧）90%，吸氧2 L/min后指氧飽和度維持在93%～95%。舌胖有齒痕，苔白膩，脈沉滑。舌象見圖2A。流行病學(xué)史：其同事為確診患者，有密切接觸史。

圖1 患者2020年2月1日肺CT影像結(jié)果Fig.1 Lung CT findings of the patient on February 1st，2020

3.2 診療經(jīng)過 綜合患者的癥狀、體征及輔助檢查，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》收入院。入院診斷：西醫(yī)診斷：新冠肺炎重型。中醫(yī)診斷：疫病，肺脾兩虛，濕濁阻滯證。治療：入院后予利巴韋林注射液靜脈點(diǎn)滴抗病毒；中醫(yī)治則補(bǔ)益肺脾，燥濕化痰，方藥：陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓 30 g，薏苡仁 30 g，蒼術(shù)、白術(shù)各 10 g，蠶砂 3 g，萆薢 10 g，葶藶子 10 g，當(dāng)歸 10 g，黃芪 10 g，生姜6 g，4劑，水煎服，每日1劑。

2診：患者體溫正常，主訴咳嗽明顯減輕，偶有咳嗽、少量白痰、無明顯憋氣、口干、納可、大便基本成形，舌淡紅邊有齒痕苔白，脈滑。舌象見圖2B。中藥方劑調(diào)整如下：陳皮6 g，法半夏10 g，茯苓30 g，薏苡仁 30 g，炒白術(shù) 10 g，太子參 10 g，黃芪 10 g，皂角刺 10 g，麥冬 10 g，北沙參 30 g，4 劑，水煎服，每日1劑。

圖2 患者舌象變化情況Fig.2 Changes in the patient’s tongue image

3.3 轉(zhuǎn)歸 治療后患者無明顯不適主訴，2月11日、2月13日兩次核酸檢測陰性，2月14日復(fù)查肺部CT，較治療前改善明顯，2月16日出院，見圖3。

圖3 患者2020年2月14日復(fù)查肺部CT影像結(jié)果Fig.3 Lung CT findings of the patient on February 14，2020

3.4 討論 病史上，該患者同事為確診患者，有密切接觸史。武漢為常年濕蘊(yùn)之地，日久多耗損正氣，肺脾氣虛，易感疫癘之邪，疫癘之邪從口鼻而入，先傷肺衛(wèi)之氣，正邪相爭，故見發(fā)熱，并有咳嗽、胸悶憋氣；子病及母，波及脾胃，濕邪困脾，清陽不升，故見乏力；脾失健運(yùn)，故見納差、便溏；苔白膩，舌體胖大伴有齒痕，脈沉滑皆是肺脾氣虛，水濕不化，濕濁內(nèi)阻之象。患者發(fā)病至入院11 d，屬疾病中期，肺部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影，中藥方劑以二陳湯合四君子補(bǔ)益肺脾，燥濕化痰，肺脾同治，注重健運(yùn)脾胃。經(jīng)4劑中藥后患者憋氣乏力癥狀明顯緩解，食欲可，大便基本成形，出現(xiàn)口干癥狀，此為肺脾兩虛、氣虛津液未復(fù)的表現(xiàn)，治療在前方基礎(chǔ)上加用太子參、北沙參、麥冬等增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰力量。后患者無明顯臨床癥狀，兩次復(fù)查核酸陰性，復(fù)查肺CT較前吸收，出院。出院后隨訪2周無明顯不適。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)在此次疫情中發(fā)揮了極其重要的作用。根據(jù)本團(tuán)隊(duì)在武漢抗擊新冠一線的治療經(jīng)驗(yàn)，在治療過程中，從脾胃論治，健運(yùn)脾胃可能有助于改善新冠肺炎患者病情及預(yù)后。本病區(qū)收入患者以發(fā)病1周以上者居多，筆者僅以本團(tuán)隊(duì)收治患者為基礎(chǔ)，從理論角度初步總結(jié)該病治療過程中的一些思路，所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)具有一定局限性，供臨床一線同仁參考借鑒，期待進(jìn)一步的研究論證。