殘留軟骨切下回植治療手外傷后指間關節部分軟骨缺損的臨床療效

龍文浩，藍映，封帆，王偉明，蘇奕軒

手外傷中，指間關節內骨折伴部分軟骨缺損的治療是一大難題，若為合并軟組織損傷的軟骨缺損，治療將更加棘手，治療效果直接決定手功能和勞動力的恢復。Buncke 等［1］首先報告了帶血管的小關節移植治療手部關節缺損，Yamashita 等［2］報告自體脫落軟骨移植存活，近年來張海寧等［3］比較骨膜移植、軟骨移植和軟骨下鉆孔3 種方法修復全層關節軟骨的生物特性。近年來還有報道關節假體植入術、頭狀軟骨移植術等不同術式修復指關節軟骨缺損。從2012 年6 月至2019 年8 月我們收治16 例指間關節內骨折伴軟骨缺損患者，通過切下殘余軟骨（殘余軟骨達半面或以上）再回植治療，獲得較好臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16 例16 個指間關節，其中男性15 例，女性 1 例，年齡 19～52 歲，平均年齡 27.6 歲，傷因：電鋸傷9 例，電刨傷3 例，機器砸斷傷3 例，機器絞傷1 例。右示指近側指間關節2 例，右示指遠側指間關節5 例，右中指近側指間關節1 例，右中指遠側指間關節2 例，右環指近側指間關節1 例；左示指近側指間關節1 例，左示指遠側指間關節3 例，左中指近側指間關節1 例。急診入院5 例，Ⅱ期入院11 例。11 例Ⅱ期入院患者關節攣縮、側彎畸形，伴疼痛不適，距初次外傷時間最長2 年3 個月，最短6 個月。急診損傷5 例均伴發兩指或多指組織損傷。

1.2 治療方法

根據損傷情況選擇臂叢阻滯麻醉或局部麻醉手術，上肢氣壓止血帶或指根部橡皮條纏扎止血。

對急診手術患者，先行徹底清創，把殘余軟骨切下并注意保護。磨銼銳利的損傷骨面，使其圓滑，再把切下的軟骨放回骨面正中處，用微動力鉆把直徑1.0 mm 克氏針逆行鉆入遠端關節面，指端穿出，然后再將克氏針順行打入，穿過重塑的軟骨面至髓腔內以固定軟骨，對伴有肌腱、神經、副韌帶、關節囊損傷的，分別吻合修復，縫合皮膚。

對Ⅱ期手術患者，皮膚軟組織有攣縮的，從關節攣縮皮膚面切開或指背作“S”形切口，徹底松解粘連軟組織并切除瘢痕，保護好伸肌腱、側副韌帶，剝開關節周圍組織，充分顯露關節軟骨面，并切下殘留軟骨，按上述一期軟骨重塑步驟進行。縫合創面皮膚時，皮膚縫合張力不宜太大，如有張力大，間斷縫合，創面油紗覆蓋。

2 結 果

術后隨訪12～60 個月，以最后一次隨訪結果評定臨床療效。關節無出現畸形，關節無軟組織攣縮或軟組織攣縮較輕。術后關節活動度，近側指間關節最小0°～60°，最大0°～90°；遠側指間關節最小 0°～40°，最大 0°～80°。按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準進行評定［4］：優10 例，良3 例，可3 例，優良率達到81.25%。

圖1 附典型病例圖 A：術前左示指遠側指間關節背側；B：術前左示指遠側指間關節掌側；C：術前左示指X 光；D：術中左示指切下軟骨；E：術后三個月復查左示指X 光；F、G、H：術后6 個月左示指外觀及功能

3 討 論

由于指間關節為滑車關節，只有軸向運動，不可側方移動［5］。開放性創傷性指間關節軟骨缺損常伴有關節軟組織損傷，如關節囊、掌板、側副韌帶的損傷，關節結構平衡被打破，易向缺損面側移而發生關節脫位或半脫位。臨床上對于開放性創傷性關節軟骨缺損的治療多采用關節融合術，造成關節功能喪失，而自身軟骨移植又會增加新的醫源性損傷，手術也較為復雜。若能充分利用殘留關節軟骨（半面或以上關節軟骨）重塑關節力學平衡，恢復關節軸向運動穩定性，手術簡單，且可以改善指間關節功能，保留勞動能力。為此，我們探索通過殘留軟骨切下回植，重建指間關節的功能，收到滿意的臨床效果。

3.1 手術前評估

關節面的軟骨回植，關節面殘留的軟骨應達到半面，或大于半面。對于新鮮創傷，創面不能有過大皮膚缺損，注意軟組織及皮膚血運情況，組織血運會影響回植軟骨的存活。對于二期修復的患者，須評估關節囊、側副韌帶是否缺損，經修復后是否影響關節穩定性，創面有無感染。

3.2 殘留軟骨回植優缺點

對于希望保持運動和功能的患者，掌指關節和指間關節軟骨缺損的手術治療，目前還沒有普遍共識［6］。Sato 等［7］使用自體肋骨軟骨移植治療關節強直的中長期臨床報道中，23 例患者平均隨訪77 個月（60～138），手指主動伸屈的平均值從術前的-24°/26°提高到-13°/75°，從解剖和生物學重建方面都得到了穩定的改善。但自身軟骨移植增加新的醫源性損傷，甚至移植軟骨的壞死［8］，導致一定手術風險。本術式采用殘余軟骨的優點在于：①手術風險較小，既恢復關節的長度，又恢復部分功能；②對急診患者，在創面軟組織血運不佳的情況下可延期手術治療；③不需要吻合血管，手術操作簡單；④經隨訪，軟骨無發生壞死，骨折無延遲愈合，術后無再出現關節脫位或關節側偏成角畸形，關節活動范圍改善。本術式也存在一些缺點：①關節面面積縮小，影響關節活動范圍度；②固定用的克氏針限制早期關節功能恢復鍛煉治療；③軟骨缺損不能大于半面，否則殘余軟骨重建起不到平衡關節的作用，失去手術意義。

3.3 手術注意事項

從本組結果中看出，對近側、遠側指間關節內部分軟骨缺損，采用殘留軟骨重建功能不失為一種較好的手術方法，但應注意以下幾點：①術前要了解軟骨缺損是否伴復合組織缺損，特別了解關節掌板及側副韌帶是否損傷，損傷的程度，是否對軟骨移植后關節穩定性產生不良影響；②注意皮膚軟組織及遠端血運情況，防止軟骨壞死；③注意創面皮膚損傷程度，皮膚不能大張力縫合；④手術操作過程中動作要輕柔，必須強調，克氏針打入移植軟骨，應一次性精準打入成功固定，如果反復操作，易造成軟骨碎裂而失敗；⑤關節面軟骨不能受壓，防止軟骨壞死、塌陷。